全面实施药品零差率，上调部分医疗服务价格——4月1日起，浙江省、市、县三级总计427家公立医院改革全面启动。

一加一减：公立医院除了中药饮片外的所有药品按实际进价实行零差率销售，药品进价多少，卖给患者也是多少，医院不赚一分钱。同时，调高了诊疗费、手术费、护理费、床位费等医疗服务的价格。

由此，浙江成为全国第一个实现公立医院综合改革全覆盖的省份，比国家要求到2015年底完成公立医院改革的目标，提前了近一年半的时间。

没有了药品收入，医院靠什么生存？患者的医疗账单究竟是增是减？医护人员仅靠医疗服务的技术含量和劳务付出，能否“养得活”自己？

“作为院长来说，会有一点心疼的”

长期以来，我国公立医院的收入来源由卖药获得的差价收入、医疗服务价格的收入以及财政补贴三部分组成。

对此，浙江省人民医院院长黄东胜表示，药品收入占医院总收入的比例，各医院不尽相同。对包括人民医院在内的浙江省级公立医院而言，药品收入一般占到总收入的40％左右。这主要是根据之前的相关政策，医院可以在药品进价基础上加成15%，现在去掉这一块，“作为院长来说，会有一点心疼的”。

记者采访的当天，碰到前来就诊的患者李女士。49岁的她被诊断患有慢性乙型病毒肝炎，记者从她提供的两张处方笺上看到，医生给她开有两种药：拉米夫定片和阿德福韦酯片。

因为是慢性病，李女士长期服用这两种药品。此前，她每种药各开两盒的药费是862.2元。医改后，李女士同样的药物和剂量，药费单显示花费801.74元。

除了影响医院收入外，此次医改更大一部分是对以前各医院或明或暗的“药品回扣”的直接封杀：医药销售代表出入各大医院，和医生“私下交易”，让医生多开自己公司的药，然后给医生回扣。一张张“大方子”，塞到不知情的患者手中，加重了患者负担。

近年来，浙江多地都曾查处过医生“收回扣”的案例。杭州一公立医院负责人接受采访时表示，医改肯定可以减少这种医生拿回扣的现象。

降低药品费，上涨医疗服务费

与医改前不同，李女士的挂号费则由过去的3元，调高到了10元。所以李女士当天的医药费总和为811.74元，此前她的药费加挂号费总计865.2元。

“总体上讲，预计上调的医疗服务价格的总量占到下调药品利润的90％，少了10%的利润。”浙江省卫生厅医政处原处长王桢说。4月1日后，这10%就需要依靠医院提高自身服务水平以及政府加大财政补贴来体现。

相应地，是诊疗费、手术费、护理费、床位费的上调。据了解，本次医改在实现药品“零差价”，是降低药费的同时，体现医生护士的劳务价值。

浙江省卫生计生委副主任张平说，调整是为了更好地体现医护人员医疗服务的技术含量和劳务付出。他介绍，为确保改革的平稳过渡，此次调整的部分均由医保承担。

记者简单给李女士算了笔账，实行“医改”之后，配同样的药物，所花的医药费比之前下降了约6.2%左右。

如此一来，至少慢性病患者将在此次医改中最得实惠。

而浙江省第一人民医院院办相关负责人告诉记者，因为每类手术的标准不一样，所以目前很难说手术费到底提高了多少，不过手术中的一类麻醉费，倒是上调比较明显。以一类手术（比如甲状腺结节解除术、乳腺肿块切除术等）中的麻醉费为例，原来的标准是800元一次，医改后提高到了1111元，相应提高了38.9%左右。

医改须建立在有效监管基础上

“新一轮医改，显著提高了‘人’的价值，这对医护人员是一种激励。” 浙江大学公共管理学院教授、公共政策研究院副院长范柏乃认为，这会是一个良性循环——医生看到自己的劳动得到应有的尊重和回报。这会让他们专注于服务病人，不断提高自己的业务技术水平。

对本次医改肯定的同时，社会各方也提出了一些建议。范柏乃认为，这样层层递进的改革效果，必须建立在有效的监管基础上；而进一步的改革，则需要更大力度地支持医疗资源的合理配置。

“比如说，是不是要再细化考虑这样一个问题——服务涨价了，服务的质量怎么规定、怎么保证。千万不能降了药费，而让名目繁多的服务费转嫁到患者身上。” 范柏乃说。

“在我看来，改革的目的不是降价，而是着眼长远，调整公立医院的收入结构，迫使医院不再依靠卖药生存，转而建立公立医院经济运行的新机制。”浙医二院院长王建安说，这会倒逼医院进一步提升医疗服务的技术含量和技术水平，推动公立医院更好地回归其公益性积极努力。

浙江工业大学政治与公共管理学院教授吴伟强也持有相同的观点，在他看来，医改还必须继续深化。

“公立医院的定位应该是公共医疗机构，是在国家统一管理和资助的情况下，给老百姓提供基本医疗的地方。”吴伟强说，而现实中很多公立医院更关注如何逐利，却难以给老百姓提供公共医疗机构本身该有的服务。“在这种大环境中开展的医改，只能算是起步，尚不能从根本上解决‘看病难、看病贵’的问题。”

他同时建议，目前的医疗体制缺乏竞争，公立医疗机构在相对垄断的环境中一边独大是主因。“改革深一步，应该适当引入私立医疗机构，以及国外一些比较有影响力的医疗机构，在市场竞争中提高整体的医疗服务质量和水平。”（本报杭州4月4日电）