作为医改的深水区，公立医院改革也即将全面展开。按照国家政策，把公立医院改革重点落到县级政府主办公立医院上，其核心就是取消药品加成，推行基本药物制度。在政府主办投入的情况下，让医疗机构回归公益性，同时保证医护人员的积极性。而当试点阶段过后人们发现，回归公益之路并不平坦。回归了公益的机构，也因收入因素让一些骨干人才随之离去。基层卫生服务能力主要体现在人才队伍上，没了人才即使政府投入巨资建大楼、购设备，县级公立医院也只能“金玉其外”。

现状：“人”往里钻，人才往外跑

萝北县卫生局局长石本兴谈到基层卫生人才时，有着自己的难言之隐，顶着“全省县级公立医院改革试点”的“称谓”，一句“痛并快乐着”并不能完全诠释他内心所感，“改革势在必行，对老百姓来说是好事，可对我们的县医院来说，基本成了人才培养基地。”石本兴说，“三年实习，有证就走。培养了三年，积累了经验，考完执业医师证基本奔大医院去了。”医院成了“名副其实”的“培养基地”。

鸡东县人民医院漂亮的16层大楼已经成为县里地标性建筑之一，与大楼相匹配的还有不错的医疗设备。然而气派归气派，用县医院院长乔中夏的话来说则是“没人才，再好的大楼和设备也发挥不了作用!”鸡东县并非全省改革试点县，政府投入很少，因此包括聘用人员在内的医务人员工资压力相对就很大，“现在我们是勉强维持着。”乔中夏介绍说，医院现有人员编制360人，实有人员290人，按目前现有编制尚缺70人。而按目前实际床位数448人，目前还欠缺158人。“服务水平不够，患者就会减少。”

而全额自我生存医院，虽然靠收入能够维持，但人员(包括聘用人员)工资压力更大，如果改革，将面临人才匮乏难题。因为缺人，县级公立医院每年都会专门招聘人员，这成了不成文的“一定之规。”“会有人来应聘，可是待个两三年便离开。”多位县医院院长表示现在形成了怪圈“人往里钻，人才往外跑”，生存艰难问题愈演愈烈。

症结：政府投入不足，医生赚“活钱儿”

从我省县级医院投入情况来看，从上世纪90年代末期，政府基本上是差额拨款，剩余部分靠医院卖药、医疗赚钱补偿。为鼓励医生和各科室创收，许多医院内部都搞起了绩效制度鼓励创收，多年来就形成了医生多卖钱多收入的分配体系。

有调查数据显示，我省目前县级医院政府投入的情况，县级财政总体投入基本上占到医院编制数总费用的40%左右，而由于目前医院实际工作人数超编等因素，医院实际支出工资费用要高出政府投入的两倍甚至更多。

以鸡东县人民医院为例，每年工资总额支出大约1500多万元，但政府只给投入500多万元，巨大的缺口全靠医院收入贴补，每年医院毛收入5000多万元，这就意味着要拿出收入的20%作为补工资缺口之用，这还不包括一些员工的各种养老、医疗保险(放心保)等。

铁力市人民医院的情况更典型，目前地方政府在人员工资上基本上对医院没什么投入，医院也在这些年的市场打拼中，达到了每年8000多万元的收入。同样，医院的人员工资成本也占到总收入的30%左右。据院长史家明介绍，目前医院对各科室也实行绩效考核，好的科主任每月能有两到三万元的收入。工资组成绩效要占到总额的90%左右。

业内人士分析，这种多年形成的事业单位医生赚“活钱儿”的现象，将成为公立医院改革的巨大障碍。如果改革后收入较大幅度下降，这些医疗骨干人才将会大面积流失，转而到一些收入较高的民营医院从业。史家明说：“我们医院从工资待遇上，在同级医院中属于比较好的，但每年仍有人才流失现象发生，其实利益驱使是最大的成因。”

警示：基本药物进乡，服务积极性下降

医改进行时，在县级公立医院即将改革的大背景下，基本药物制度改革已经先期完成。这项改革虽然给乡村百姓带来了实惠，在老百姓用药便宜的同时，基层卫生机构服务积极性下降的现象也随之出现。

在改革之前，政府为保证乡镇卫生院从业人员的工作积极性，制定了较完备的绩效考核制度，以青冈县兴华镇中心卫生院的医生为例，每月基本工资收入2500元，加上20%~30%的绩效工资，约为2700元左右。虽然县里制定了比较细致的考核类别、项目以及一些措施办法，但一般来讲，每个月总体收入起伏不大。这种状况也造成乡镇卫生院医生吃起了大锅饭。

造成这种现象的根本原因，还是因为医生的收入降低，归根到底就是“钱”的问题。据了解，实行基本药物制度改革之前，能够维持运营的乡镇卫生院，处于自负盈亏、自我生存状态，所以卖药、看病赚钱成了他们天经地义的主业。与此同时为鼓励医生多卖药，卫生院也同样有着内部绩效管理。

据肇东市五里明乡镇卫生院院长介绍，他们在改革前好的医生每月能赚近两万元收入，而改革后只能赚到4000多元。巨大的收入差异，势必让这些当年靠卖药赚钱的医生，工作积极性下降。据了解，这种现象在全省普遍存在。

目前，我省随着新农合政策的不断拓展，基层医疗机构的报销比例逐步提高。这也就出现了新的矛盾：一方面是医保政策带来的基层服务量的增加，另一方面是服务水平的下降。

业内人士指出，医改的目的是让公立医疗能够回归公益，但前提是保证从业人员的积极性。回归公益而丢掉积极性，这样的改革并不能算合理、彻底。“县级公立医院的改革一定要借鉴乡镇卫生院的改革经验。”哈尔滨医科大学卫生管理学院副院长吴群红说，“虽然乡镇卫生院和县医院条件不同，但从业人员的积极性，以及继而出现人才流失、人才匮乏问题，有很多相似性。”吴群红称，很多地区地方政府的补偿不到位，收入减少加之缺乏应有的养老保障，“这也是大部分年轻人不愿意留在基层工作的原因。而那些已经在基层医疗机构就业的学生，也有很多人千方百计地想调离。使得"下不去、留不住"成为农村医疗机构面临的普遍困境。”

课题：改革要进行，政策需给力

医改的目标是让基层县级医院承担更多医疗服务，随着医保报销、新农合等倾斜基层的政策出台，县级机构的服务量增加。但人才的长期流失，让机构服务能力下降，这种情况就会让马太效应愈演愈烈，即大医院越来越人满为患，而县医院却门可罗雀，没了患者。

与此同时，县医院为提升自己的名气，“拉大旗作虎皮”，纷纷和大医院搞协作。龙江县人民医院院长石洪秀告诉记者，“我们医院最远和北京301医院有协作关系，有了"大哥"支持，医院这几年的收入增长很快。”据了解，找大医院搞协作,目前已经成为许多县医院解决人才问题的“新途径”。

医改进行了四年时间，国家、省、县各级政府对基层资金投入、设备投入巨大，目前县级医院、乡镇卫生院的装备整齐。然而对于人才问题，却出现尴尬局面“管钱管物管不了人”。

记者从省卫生厅人事处了解到，目前我省卫生人才管理基本属地化，地方政府是人才管理的核心决策者，“以县医院为例，招聘的决策方是县政府。这很难达到供需匹配。”省卫生厅人事处副处长常铁中说。常铁中就遇到这样一个例子，去年哈尔滨医科大学的一个应届毕业生志愿到某县医院工作，“因为解决不了编制问题，这个学生最终没留在基层单位。”常铁中说。

因此，地方政府应全面分析现状，针对公益性和积极性的矛盾做出正确的政策引导。针对投入问题进行全面测算，而不能只算表面收入，针对绩效收入问题进行因地制宜。“说来说去，还是机制问题，政府必须加大投入，建立健全基层卫生人员的综合保障机制。”吴群红说。