医改未开始何谈失败

医改路径选择及其未来走向的一些思考。我们搞了四年的医改既没有变好，也很难说变得更坏，做了无数个动作。借用一句国外的名言，只是变得更加可笑。这个医改为什么会变得更加可笑？最近上海的徐小杰教授在欧洲做讲演时，被问：“是不是医改失败了？”徐小杰说失败什么，医改还没有开始，怎么就失败了呢？由此我突然想到医改有一个大医改和一个小医改的问题。

从大医改来说，包括医保、药品流通的渠道、其他公共卫生等方面，小医改是医疗卫生体制，从这个方面来说，这四年确实改革的进展不尽如人意。医疗卫生行政体制的改革，根本性的推动很小。

这四年，有人说改革最大亮点是新华社的报道，四年医改最大的亮点是政府增加了投入。今年3月份一个部长讲到，四年医疗卫生的累计投入是22400外币，两万多亿人民币，财政支出比例从4.4%增加到5.7%，其中中央财政投入财政支出比例从2.3%增加到3.1%，国家对卫生的投入高于瑞士、希腊等发达国家，同口径对比也高于俄罗斯、南非、巴西这些金砖国家。

我记得前一段有报道说俄罗斯免费医疗，有人马上反驳说世界上没有免费的午餐。现在我们对卫生的投入已经高于俄罗斯、南非，也高于巴西，我看卫生部的材料拿美国比，拿高的比，不拿低的比，因为这个东西是根据中国国情来的，说明中国对于卫生的投入，已经不很低了，至少不是很低。

这四年来改革的一些问题也是仍然存在的，包括农民无钱治病，把自己病腿给锯了，我看了以后很心寒。怎么医改搞了那么多年，医保全覆盖了，还出现这样的问题，农民连看病的门坎都进不了。问题依然严峻，不能够把医改的成绩估计得过高，面临的任务还非常艰巨。

医疗服务是有市场的

第二个问题我一直在思考，从2005年下半年开始，国务院发展研究中心，联合国一个调查说医改不成功，当时提了六七个方案，各地方积极性很高，全国很多人，包括专家、行政部门、学术研究机构，甚至包括国内外机构都参加我们医改讨论。如果把思想统一在一个地方，除了充分认识，充分肯定以外，没有其他思想交流和碰撞，改革也不可能有所创新。所以各个思想市场对于我们的改革，路径的选择同样是很重要的。

关键是有没有市场？医疗服务是不是市场？有人说医疗服务就是一个公共品，就是公益性，没有市场。没有市场医疗服务只有社会价值，没有经济价值。中国医疗服务市场并不特殊，只是有一些特殊情况，就是信息不对称。如果市场信息不对称，政府就能使市场信息对称了吗？行政调控就能够保证市场信息很对称了吗？也不是。所以首先我们必须承认医疗服务是有市场的。除了社会价值以外，还有经济价值，而且经济价值还占主要地位。只有通过市场竞争，能够发挥创造性，才能够取得最大的社会效益、经济效益。政府在哪发挥作用？医疗服务市场有市场，城市的医疗服务市场，对偏远山村医疗服务市场就不完整，就跟农民集市贸易一样，如果三四户村子搞不了集市贸易，没有交换，就是自给自足的经济。我们应该对市场发育不好的地方，政府干预，比如农村偏远地区，医疗服务因为市场发育得不好，还有卫生公共部门，地方政府才能够干预。

再说说2009年那一轮新医改，我们讨论了七八个方案，讨论到最后一个法案都不用。当时中国出口贸易受到了一定影响，靠市场看不见的手还是不行，还要政府干预。这个情况下，我们很快出台四万亿经济政策，靠刺激来振兴国内需求问题。我们政府不约而同的采用了一种经济刺激的政策，同时兼顾了社会福利。那时候认为保持适度的通胀是经济发展必不可少的。这样就严重了拖累了市场在改革里面配置资源的基础性的作用。

公立医院要去行政化

第三，发挥市场配置医疗资源中作用。医疗卫生配置资源有哪几个部分所组成的，一个是医院，这是最大的部分。第二个部分就是医生、医务人员，医院现在是卫生行政部门控制了公立医院，公立医院要去行政化。那么政府举办公立医院，卫生行政部门控制公立医院，公立医院控制了医生，包括人事流动、职称评定、养老、评级，评技术职称，行政部门控制了公立医院，公立医院控制了医生。第三个是药品，医院跟医生联合控制了药，控制了药的销售终端，医院是办药房。第四是医疗资源，就是检查的各种设备，医院的医生联合控制了各种检查设备、化验设备，按整个医疗资源整整束缚在行政化里面。

现在面临一个很大的问题，如何去行政化？只有去行政化，才能够把医院、医生、药品、医疗设备，把医疗卫生资源的活力、流动、配置达到一个最优化的水平。这一次十八大三中全会文件提出一个很好的思路，要使医疗服务资源起决定性作用，首先一个任务就是去行政化，三中全会里面讲了医院也要去行政化，我想配置资源里应该大有文章可做，把医生解放出来，从多点执业最后走向自由执业，能够把医生的权能，医生的水平发挥出来。有关部门在起草，准备给医生增加工资，医生工资增加三倍，正在调研。你教师怎么办？其他行业的人怎么办？医生确实待遇应该从市场通过医疗服务来获得，由市场定价，不但能使资源市场活跃起来，产品市场也应该丰富起来，扭转起来，活跃起来。

这次十八大借着中央领导最高的改革的机构，这是一个大趋势，要摸着石头过河，跟顶层设计相结合，我们有理由对今后的未来的改革，对顶层设计来寄予希望。