中国新一轮的医疗卫生体制改革已进行了四年，在基层医疗保障体系取得阶段性成果的同时，公立医院改革依然未有突破性进展。

实际上，公立医院改革早已启动，先行者主要是县级公立医院。这些试点从取消以药补医作为切入口，到补偿价格、人事、管理、考评等一系列的改革。但是，由于疾病复杂性及病患人数多，导致大医院就诊人数随之增加，挤占了城市医疗资源。试点两年以来，进展缓慢的改革让公众感觉看病更难、更贵。

日前，在第七届中国医院院长年会上，多位受访专家向记者表示，随着新农合城镇居民医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系的完善，基层医疗体系发生了基本改变，但是公立医院改革既是我国医疗卫生体制改革的核心，也是难啃的“硬骨头”。

难破公立医院利益格局

山西省儿童医院院长白继庚表示，“公立医院改革是医疗体制改革的核心，但至今还没有一个成熟的框架，大部分医院还在原地踏步。”回顾过去四年，中国医改取得了阶段性成果，不过，由于县级以上公立医院改革还没有进行，城镇居民还感受不到医改的效果。

据悉，公立医院改革主要集中在四个方面：一是政府职责撤退；二是公立医院激励机制；三是归置和监管制度；四是资源配置问题。然而，占医疗资源九成、兼具公益性和行政背景的公立医院让这场改革困难重重。

“公立医院一直以来没有做到管办分开、医药分开、政事分开、盈利非盈利分开，如果改革政策"软着陆"，没有从根本上解决这些问题。”清华大学医院管理研究员院长高级顾问刘庭芳称。

显然，“以药养医”已经成为目前公立医院的体制弊病，卖药收益成为医院和医生的主要收入来源。在15%药价加成的“激励制度”下，高价药和大处方刺激着医务人员的神经。

“其实，每年政府的财政补贴只占医院收入的5%~10%，剩余部分要靠医院自负盈亏。”白继庚无奈地表示，现在药品收入占医院收入40%~50%，如果取消药品加成，对公立医院影响较大，尤其是医务人员待遇难以得到保障。因此，医药分开不能简单地说分就分。

医改应兼顾公益性和效率

2012年，国务院办公厅下发了《关于县级公立医院综合改革的意见》，要求对县级公立医院取消以药补医为关键环节，来推动综合改革。当时选取了18个省市区的311个县，开展试点工作。这些试点从取消以药补医作为切入口，到补偿价格、人事、管理、考评等一系列的改革。同时，各个省确定的省级公立医院改革联系点，还有37个城市重点围绕体制机制改革做了探索。

目前，全国有2000多个县及县级以上的医疗机构开始综合改革，取消以药补医机制是改革关键环节。

11月15日，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提及公立医院改革，要落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系，充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。

复旦大学医院管理研究所所长高解春指出，公立医院改革要解决的问题包括公益性和效率，其实真正问题在于体制。“医院的组织性质是非盈利的，以前医院收来的钱由政府统支统收，随着对公立医院的改革，政府拨款越来越少，其余资金全靠医院自己解决。在这样的机制下，医院院长和包工头没有区别。”

实际上，随着改革的推动，利益格局需重新调整。当前的公立医院改革仅仅是局部的，各级医疗机构医疗服务同质化，医疗资源缺乏整合，未形成有效衔接的联动机制。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立在上述年会上表示，尽管公立医院改革已经进入攻坚阶段，但顶层设计者还没有找到一个可行的解决方案，改革的目标、路径也不清晰。实际上，只有公立医院控制趋利行为，实现政事分开、管办分开、医药分开、盈利与非盈利分开，改革才能取得效果，老百姓才会真正体会到改革的好处。（金喆）