在新一轮政府机构改革中，医保基金管理权归属迷雾重重。

以累计结存加上当年筹资粗略估算，截至2012年末，人力资源与社会保障系统管理的医保资金规模近1.2万亿元，国家卫生和计划生育委员会(下简称“卫计委”)系统管理的新农合资金接近3000亿元，两者相差悬殊。

3月10日，时任国务委员兼国务院秘书长马凯在全国“两会”上明确三大医保“由一个部门承担”。

一时间，人社系统接管新农合被认为铁板钉钉。

但卫计委系统方面并不甘心。就在全国“两会”之后，以农工民主党中央主席、原卫生部部长陈竺为首，多位重量级人物或上书高层或是直接表态，鼓吹由卫计委系统“一手托两家”(即既管医疗机构又管医保基金)，使得原本明朗的改革倾向出现了微妙的变化。

卫计委新的领导班子已就位，但包括卫计委职能在内的“三定”方案具体内容仍未对社会公布。此前的5月6日国务院常务会议在谈到医药卫生体制改革时，也只是笼统地提出“整合城乡基本医疗保险管理职能”，没有提及引人瞩目的医保管理部门合并一事。

显然，总计1.5万亿元的医保资金管理权归属仍待确定。

卫计委“逆袭”

医保基金管理，人社和卫生部门各有涉及，且前者体量明显大于后者。

人社部统计公报显示，截至2011年末，全国城镇职工医保统筹基金累计结存3518亿元，个人账户累计结存2165亿元，城镇居民医保基金累计结存497亿元，总计6180亿元;而同期新农合基金累计结余不到750亿元。

由于缺乏最新统计数据，无法确知目前人社系统管理的医保资金总额。但以2011年全国职工医保基金收入4945亿元、全国城镇居民医保基金收入594亿元为参照，假设2012年的筹资与之相当，基金结存加当年基金收入，则保守估算截至2012年末，人社系统管理的医保资金为1.2万亿元。

2011年，全国新农合当年筹资总额为2047.57亿元。同样按照上述办法估算，截至2012年末，卫计委系统管理的新农合资金总量接近3000亿元。

因此全国医保资金总规模约1.5万亿元。

在筹资水平上，体量最大的城镇职工医保远超过新农合。以上海为例，2012年城镇职工医保的年均筹资已超过7000元，而新农合的平均筹资水平只有1100元。在保障待遇上，城镇职工医保和新农合也有差别。

本报还了解到，90%的地区从一开始，就把城镇居民医保基金划归人社系统管理，加重了医保基金管理权的人社系统砝码。

在上述局面下提出医保管理权合并，由人社系统接管新农合被认为几乎是“板上钉钉”。然而卫计委系统及其拥趸，却在全国“两会”后突然发动了“逆袭”。

有不便具名的知情人士透露，履新不久的农工民主党中央主席陈竺上书高层，重申他在担任原卫生部部长时期“一手托两家”的观点，力陈其利。该建议获批“组织讨论”，但高层并无倾向性意见。

无独有偶，世界卫生组织总干事陈冯富珍也给高层写信，称赞新农合制度，并建议“一手托两家”。

卫计委反对把医保交由人社部门统一管理，还有一个看似相当有“杀伤力”的理由，即人社部门推行的总额预付制度造成推诿病人，激化医患矛盾。

到底医保管理权落在哪个部门?考虑到改革成本的问题，中编办一连组织了三场专家讨论会，邀集国内社保、医保等领域的专家征询意见。“会上吵得很厉害”，知情者透露。

不仅如此，中编办还火速派人进行实地调研，其中包括全国医保试点城市江苏镇江，广泛听取各方意见。

人社系统回应

根据国务院规定，医保管理部门整合限期于2013年6月底前完成。在最后关头，和卫计委一样，人社部也分头组织专家论证会，抓紧最后的时机表达己方观点。

在中国医疗保险研究会会长王东进看来，“一手托两家”并不像说的那么好。由于新农合在省市没有经办机构，只能依靠乡镇医院，“公共卫生经费、专项经费等搞成一勺烩，还说这是资金综合运用，还认为这是优势”。王东进透露，天津市分管副市长就曾表示，新农合“一堆乱帐，没法清理”。

据知情者透露，卫计委递交高层的报告称，国际上70%以上的国家由卫生部门管医保经办;而人社部门提供了几乎完全相反的证据。中编办只能另选第三方部门重新调查。

曾参加中编办第二次征求意见的专家、首都经贸大学劳动与社会保障系主任朱俊生教授认为，国外的卫生部和医院不存在隶属关系，可以发挥卫生行政部门的优势，但是国内卫生行政部门管办不分，存在角色冲突。

中国人民大学劳动人事学院教授郑功成指出，人社部门跟医院没有职责利益关系，更能够代表需方与供方进行平等协商，有效监督以维护参保人的权益，推动服务质量的改善。

“医保是保险型的制度安排，不是公款福利性制度安排。卫生部门和公立医院的利益链条不切断，很难赢得信任”，郑功成说。

在人社部门的专家会议上，王东进表示，他在任期间所经历的六任分管副总理都非常明确：劳动保障部来管医保。他介绍，全世界只要是搞保险的国家，基本上都是用第三方的监督方式。

王说，由人社部门统一管理医保，也符合发展的方向。一方面，人社部门正在搞“社保卡”，五险合一，全国通行。其中医疗保险与工伤险、生育险联系最紧密，如果医保部分被拿走，整个保障系统无疑将被肢解。

另一方面，从医保制度并轨的大趋势看，未来占主流的应该是高制度合并低制度，即城镇职工医保或城镇居民医保整合兼容新农合。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临证实，根据他自己的调研，医保制度城乡整合以后一般由人社部门来管，江苏太仓、四川成都、广东东莞都是如此，“而且这是地方的自发选择”。

据统计，目前全国有6个省份、28个地级市和79个县的新农合与城镇居民医保整合，并划归人社部门管理。

对于卫生部门对总额预付制度的诟病，长期研究医改的中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，是医院不恰当地层层分解指标，造成总额预付制度在执行中被异化，这恰恰说明卫生行政部门治下的公立医院缺乏专业化的管理能力。

“管1000个医生的医院，给你10亿医保基金你没用好;管全国270万医生，给你7000亿资金，你就能用好，为什么?!”

也有第三种意见。镇江卫生局局长林枫5月11日对本报表示，他认为最好的办法就是人社和卫计委两大系统合并，“一级预算在人社，二级预算在卫生”，曾担任过医保局局长的林枫向中编办调研组直陈己见。

制度再检讨

医保管理权的归属至少涉及三个问题：医保经办、监管和政策制订。三大医保制度管理并轨，将无可避免地面对制度福利性与效率的统筹协调。

全国人大常委会财经委副主任乌日图指出，现在医保的福利性越来越强，有些地方报销比例达到95%，显示了政府过多地把保险制度向福利制度发展。

高福利性的基本医保还对商业补充医保产生挤出效应。广东省东莞市社会保障局副局长张亚林告诉记者，当地在设计大病医保制度时作过一个测算，住院实际自负费用超过当地农民年均纯收入(2.9万元)2倍的参保人，只占千分之1.2，“商业医保几乎没有空间”。

“本来是保险制度，却逐步向福利性的公费医疗制度回归，照这样发展下去，保险基石迟早要被破坏”，乌日图指出，世界各国医保发展的经验都是在第三方支付方面做文章，而“我们走的路是逆向的”。

乌日图认为，医保存在制度性错位，更多地发挥了保障性作用，但是购买服务作用发挥得比较有限，比如谈判力不强。

此外，人社系统虽然多出10年医保管理经验，但其管理水平亦遭受质疑。人社部邀请来的专家就在座谈会上直言：不止一次遇到公立医院承认虚挂病床——“两大系统管得都不好，人社对医保的管理也存在问题”。

“其实让人社来管，让卫计委来管，都管不好，因为这是一个公立医院垄断的格局”，朱恒鹏指出，医保付费方式发挥作用的很重要前提，就是其有选择权，你干不好，我明年不用你了，而现在的公立医院，什么样的付费方式都管不住它。

“管办不分、医疗体制没有理顺，所有医保付费方式都不能发挥有效作用”，朱恒鹏说。