“医联体的利益问题或者说动力问题还没有根本解决，影响其可持续发展”——在中国社科院经济研究所主办的2013中国公立医院改革论坛上，来自镇江的江苏康复医疗集团总院长朱夫如是直言，并引起百多位同行和专家的共鸣。

2009年底，全国公立医院改革试点城市之一的镇江率先成立了医疗集团。在今年1月召开的全国卫生工作会议上，原卫生部部长陈竺也提出：控制大型公立医院单体规模扩张，鼓励探索医疗服务联合体等形式。这是原卫生部首次明确鼓励发展“医联体”。

中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出，破解“以药养医”的关键在于建立竞争性的分级诊疗体系，成立医联体是其中一途。但他个人对此并不看好：紧密型医联体更有利于优化资源配置，但碍于我国现存的分级管理和分灶吃饭体制，这种模式“很难做甚至做不了”。

现实困境

始于2009年的新医改在经历了第一个三年目标之后，2012年开始通过破除以药养医，来攻坚公立医院改革。2013年初，又提出鼓励探索医联体。

朱恒鹏以自己的思考轨迹阐明上述改革步骤的内在逻辑：“以药养医的原因是医疗服务定价偏低，原来的推理是如果能够调整服务价格体系，以药养医就会得到很大的纠正。但总结别人的经验发现，这可能是一个必要条件，但不是充分条件。”

“我个人的初步思考是，真正实现破除以药养医，仍然需要把门诊服务向社区、向基层分流，希望最终能够形成竞争性的分级诊疗体制”，朱恒鹏说。

参考国际经验，实现分级诊疗的两大途径分别是以英国为代表的全科医生制度，和以美国退伍军人医疗系统为代表的医疗联合体模式，国内的医改探索也逐渐指向这两大方向。

北京医管局局长封国生介绍，在组建了医疗联盟后，北京朝阳医院今年第一季度的门诊量只微增了0.2%-0.5%，平均住院率已经降到了8.2天，大手术则增加了700多例。

虽然取得了些微效果，但医联体面临可持续性的严峻问题。首先是老百姓对社区医疗机构不够信任，再加上医保政策对首诊没有限制，社区的守门人职能很难落实。

“通过三年的建设，社区医疗机构硬件非常漂亮，但是得不到充分利用就会慢慢萎缩和垮掉，我真的很担心新一轮的建设会造成新一轮的资源浪费”，朱夫说。

但他也同时承认，医院并没有动力把好医生派到基层：“社区关我什么事，自己医院都没有管好，还要去管社区，没有那个精力。”

北京大学人民医院院长王杉则明确反对大型医院和专科医院的专家到社区坐诊。“神经外科的专家在医院一上午能看三四十个病人，到社区里不一定遇到一个”，王杉认为，这样的联合既浪费优质医疗资源，也影响社区的工作。

财政、医保等政策配套滞后，也阻碍医联体的推进。朱夫介绍，医联体要进行标准化建设，比如健康管理，慢病管理和诊疗信息等必须在一个平台上，三年时间也没完全建好，医院投入上千万的财力，“目前为止没有一分钱的回报”。

医保方面，如果由慢病管理而节约下来的医保基金能够用于奖励医院，医院可能腾出精力去做，否则虽然医院也会去做，但支撑的动力就不足。

朱夫坦率地表示，目前是行政部门在力推医联体，但是医联体的可持续发展，必须兼顾解决政府、医保、医院、社区以及病人五方的动力问题，否则可能会带来医联体可持续发展的问题，“其中涉及到利益”。

王杉一针见血地指出，大医院帮扶基层之类的事，其实解放60多年来一直由政府指令在做，但是“我还真的没有见到一个城市大医院都有积极性的”。

前景不明

朱恒鹏指出，紧密型的医联体往往更容易优化资源配置，但是这种模式在我们国家很难做，甚至做不了。

他分析，紧密型医联体要求突破分级管理和分灶吃饭的体制，但建国以来实行至今的行政分级管理难以突破；以国家之大，中央扁平化的管理也不可能。另一方面，财政分灶的格局，使得三级医院的院长很难把二级医院和社区中心的人财物统一起来，优化资源配置。

作为三甲院长，王杉对紧密型医联体之难有切身体会：“我们跟一家二级医院谈了50轮，连合作不成的‘分手费’都谈好了”，但国有资产增值保值的承诺和党政工团保持原有利益的格局，仍然没有跨过产权的障碍。

杉告诉记者，过去五年多来，北大人民医院退而求其次，只能用契约结盟的模式与其它医院合作，他甚至避开“医联体”的概念，而称之为“医疗卫生服务共同体”。

不过朱恒鹏认为，医联体的探索有其价值：通过组织医联体这样一种一体化的机构，能否带来医疗行业效率的提高还没有定论，值得研究。