全国两会期间，众多知名医药企业家抨击药品招标采购中的“二次议价”，称危害甚大，建议政府谨慎启动二次议价试点。

与两会上医药界代表观点不同的是，医药界的专家和教授们呼吁早日给“二次议价”放行，认为“禁止二次议价的政策违背了基本的经济规律”。

利益之间的博弈，带来了诸多问题，如何在医院、企业、患者三方之间寻找到一个利益均衡点，可能是“二次议价”这一单一政策的存废所无法解决的问题。

“二次议价”未必是药价虚高的良方

2012年11月初，江苏省常熟市率先开始了“二次议价”试点。当人们正对于“二次议价”拭目以待时，两个月后，苏州多家公立医院要求药商按照销售额的5%到20%向医院返利一事被央视《焦点访谈》曝光。

2013年1月15日，江苏省物价局下发了《关于进一步规范和加强医疗卫生机构药品加价率管理的通知》。要求该省医疗机构严格执行药品价格政策，不得与药品生产、流通企业进行“二次议价”或变相“二次议价”，牟取不正当利益。

江苏常熟的“试点”，仓促间画上句号。

2010年，卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》。其中明确规定，“医疗机构按照合同购销药品，不得进行‘二次议价’，严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。”

禁止“二次议价”的理由是防止在“二次议价”过程中可能出现的腐败问题。多位专家认为，如果“二次议价”的口子一开，药物统一招标就会名存实亡。

然而，有些人并不看好统一招标。湖北省药监局副局长刘汉卿就曾在一次采访中说：“医改中最为严重的问题就是医生收受药品回扣。药品差价率管制、禁止‘二次议价’、省级招标等政策，是导致医生收受回扣泛滥成灾等一系列严重问题的根源。”

中国社会科学院经济研究所，微观经济研究室主任朱恒鹏在其文章《医院应该有议价权》中也提到，“顺加作价政策、禁止二次议价、认为压低医疗服务价格的体制以及公立医院的行政垄断地位，是公立医院药价虚高的根源。”

他们认为，要解决药价虚高、医生回扣、药物滥用、医患矛盾、药品生产经营企业行为扭曲等一系列严重问题，就必须让医生的收入阳光化。应该取消药品差价率管制政策，允许医院“二次议价”，允许医院获取购销差价。中国社科院助理研究员，北京大学、斯坦福大学博士后陈秋霖告诉中国网医药频道记者：“统一招标在造成药价虚高方面有责任，但‘二次议价’未必是解决药价虚高的良方。”

他认为，造成药价虚高的原因是多方面的。统一招标政策的不完善，主要表现在招标只招价不招量，这样谈判的筹码就降低了。医生拿回扣、开高价药等问题的根源在于医生的工资机制和“以药养医”的机制。在国内，医生的收入是十分不平等的，再加上行业内监管的严重缺失导致了医生“敢于向不法收入伸手”。

卫生部卫生发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏也持有同样的观点，他告诉记者：“放开“二次议价”或许能切断医院与药企的利益链，但是医生与药企的利益链仍无法切断。‘二次议价’其实是把原来的暗箱操作一分为二，医院的灰色收入公开了，但是从桌下塞给医生的暗扣仍然存在。医生决定是否开药、开药的多少，使得最终医药代表还是会求医生。”

允许“二次议价”，只是使医院在与药商谈判时更主动，能够提出更多让药商降价的借口，但不会明显降低药价，因为医院会隐藏利润，公布高价。零利率也不是控制药价的好办法。新的补偿机制没有建立，医院依靠药品的差价。零利率其实是把原来的加成收入也转为灰色收入。

“二次议价”挤压“灰色空间”

比起药品价格的高低，作为患者，更加关心的是药品是否对疾病有帮助，能否买到自己需要的药品。

全国人大代表、河北石药集团董事长蔡东晨表示：“一旦议价权下放至医院，它的二次议价能力非常强，制药企业只有两种选择，要么失去价格底线，要么失去市场。”

“‘二次议价’使我们这些搞药的企业感到无所适从。”江苏扬子江药业集团董事长徐镜人说：“谁不想低价？但是我们的人工成本越来越高，而我们卖的价格越来越低。”

药品成本的增加、价格的降低对于一些低价药、利润空间低的药品而言，这无疑将是一个噩耗。“当发现50%以上零售价低于生产成本时，我认为药品质量是无法保证的。”陕西杨凌东科麦迪森药业董事长赵东科表示。

2012年8月份，上海狂犬病蛋白供应告急，在夏季狂犬病高发时期，2012年上半年人均用量减少了26%。

造成“倒挂现象”的原因就是，受上海市药品限价政策的影响，狂犬病免疫球蛋白进入上海市场的供货价一直维持在150元每支(200单位)，远低于其他省市。连续三年限价政策不变，让厂家纷纷放弃了上海市场。

同样的情况也发生在江苏省，在常熟市的“二次议价”试行期间，大型外企不买账，在大智慧财经中心《常熟二次议价大型外企拒接招 产品比例骤降》的报道中提到，经一位大型跨国药企医药销售经理证实外资产品的用药比例从20%下降到了12%。

记者在采访西安汉丰药业市场总监孙辉时，他称：“对企业来说，全国20多个省级集中招标已经吃不消，一边耗费大量人财物力，一边还要面对法律风险，若推行“二次议价”对企业无疑是雪上加霜。企业利润将会被进一步打压，使得企业无心技改及研发投入，超低价的药品必然存在质量及安全隐患，微利无利会打消企业生产积极性，直接导致少产甚至不产。”

一个改革解决不了所有问题

英国政府在1957年实施了“药品价格调控计划”，通过控制制药企业的利润水平，间接控制出售给公共机构品牌药和专利药的价格。制药企业可自行制定专利处方药价格，利润一般被控制在销售收入或资本收益的17%~21%。当制药企业实际净利润超过目标利润的25%时，可降低一种或几种药品的价格，以保证净利润下降到目标水平，或将公司超额利润转交给卫生部。

在英国，如果公司的利润只有目标利润的50%或更低，公司可向卫生部申请提高药品价格，使其利润达到目标利润的80%。政府只针对专利药和品牌药进行合理的利润控制。实时利润的调整使在保证药品价格合理的同时，让制药企业同时具备持续开发新药的能力。

朱恒鹏也曾提到，“药品价格的制定可以参照日本的做法，每两年一次动态调整药品价格，逐步压缩医院的加价空间，同时提高医疗服务收费价格，维持医疗收支平衡。必须注意的是，动态调整药品价格的同时，不能降低医保支付水平，必须保证医院的实际收入水平不会因此下降。否则，医院和医药公司会虚抬药品采购价格，然后让医院以返利和回扣形式获得卖药收益，政府将无从获得真实的药品采购价格，价格调整将失去依据。”

其实，如何破解“药价虚高”，在我国也有成功的案例。

“闵行模式” 借助信息化系统，闵行再造了药品供应流程：首先，在贯彻全市药品集中招标采购政策基础上做“二次遴选”，实行“一药一品一规一配送”，对供应商承诺单一来源，杜绝二次促销。其次，将医院药品流通中药品所有权和管理权让渡给药品物流供应商，药房实行存货托管，从经济上实现“医药分离”。第三，对医疗机构实行“收支分离”，医院药品收入全额上缴财政专户，统一结算货款。三记“重拳”斩断了医疗机构通过药品销售获利的利益链。

统计显示，闵行公立医院药品采购成本从改革前的8.2%降低到4%，仅相当于全国平均成本的35%。根据官方数据，改革七年，闵行区已为群众节省医疗费用4亿多元。

“闵行模式”提醒必须加强药品购销流程的管理，加强对于医院的监督。陈秋霖在接受采访时也提到，必须加强监督，无论是政府监督还是行业内的监督。就像香港的律师行业，虽然律师是高薪行业，但一旦被发现，便会被吊销律师资格。

中国医药企业家协会会长于明德在谈到“二次议价”时也表示，“严肃法纪要自上而下。加强监督应内外并举。”

如何实现药品价格和药品质量的双赢？我们需要借鉴国内外成熟的经验，让患者用到实惠、放心的药。用朱恒鹏主任的话说“一个改革肯定解决不了所有问题，放开‘二次议价’只是使药品流通和药品购销走向正常化，减少回扣的范围和幅度。”中国网3月14日讯 (刘永晓 孔彬彬)

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