关于“二次议价”的争论持续了很久，其实允许与否都有问题。在公立医疗机构药品招标采购过程中，“议价”一直和真正意义上的使用者与付款者没有直接关系，而是被“类行政”权力所绑架。不论议价权给予了统采招标机构还是公立医院，只要议价权傍上行政权，不论放在谁的手里，扭曲、畸形和腐败都不可避免。

当某种权利从自身定位上就不合逻辑，指望凭法制约束得到良好效果是不现实的。一盒药品被患者使用，药品购买权被消费行为学划分为三种角色：使用者、付款者和购买决策者。在公立医院的特定市场中，购买决策者就像唐僧肉，谁都想吃一口，并且已经被切割成若干小块：医生一块，药房采购一块，院长一块，各级招标机构若干块；有时，领导的“人情条子”又分割去若干块，类似基药目录的各种医药资格目录等于也在分割等等。类似的众多角色在购买决策者肉身周边围成一个圈，构成了强大的购买决策者集团。其中的具体人员，撇开职业道德，在有限的职务考评约束下，为了个人利益而放弃使用者和付款者的利益是再可能不过的事情了。这种逻辑所导致的弊端，是过去若干年药品流通改革的动因和问题本质所在。在这种逻辑背景下，“单次议价”和“二次议价”的最终结果，对药品流通的盘剥本性并无本质不同，依此前提去解决医药体制改革面临的诸多矛盾也都难有实质的效果。

张五常的“市场竞争最节省费用”的理论认为，“引导参与市场竞争的方法最利于价格合理，最为灵活，最适应经济环境的变化”。同时，他又指出“竞争一定受到约束人类才可以生存”。张五常的理论和社会主义市场经济的大方向是契合的，因此，推动和把握“竞争和约束”二者之间的平衡点，才应该成为政府管理的要旨和艺术所在。医药市场的竞争应该在供给方取悦医生和患者的角度上展开，行政权力亦应在确保公允、激发活力、降低费用的维度上被约束。而“二次议价”与否的争论，其背后的一系列行为的本质都是用行政权力替代购买决策者角色，人为地将行政权力和约束力自我整合，达到操纵市场、扭曲竞争、弱化约束，从而成为不当得利谋空间的工具。结果是医药企业忙于“公关”、药品购买决策权被操纵、医疗经费漏洞百出、政府疲于应对、患者难得实惠、药品流通乃至医药行业畸形发展。

因此，与其讨论“二次议价”与否，不如深刻反思药品流通“竞争和约束”机制的设计。建议可以从以下两方面入手去创新药品供应模式。

一是应用现代物流技术，打破医院药房垄断，简化药品供给者角色，回归政府责任。具体来说，医院不设药房，将药房改编成药品仓储物流中心。药品供给者就是连锁药店，放开药店品种经营权；若干连锁药店都可以在医院仓储物流中心租赁仓位区，放置药品。政府不插手药品采购。

二是分割医生处方权，赋予患者药品价格和厂家选择权，建立报销比例与药价挂钩、竞争降费机制。具体来说，医生处方只决定使用哪种药品和剂量。药价和报销比例挂钩，同药品价格高的报销比例低，价格低的报销比例高；患者可以从结算中心公共电脑上看到同品种、不同厂家、同规格、不同价格、报销比例、对应连锁药店的关系，据此自主选择厂家产品和连锁药店进行结算。政府和保险机构共同制定单品高、中、低价格和报销比例的关系。患者到结算中心结算后，到仓储中心拿药，结算单提货联不显示医生名字，以免为统方制造阻力。

版面关系，具体不详述。利用现代仓储物流和信息化技术，创建有“竞争与约束”的医药供应机制与模式，不仅可以从根本上消弭“二次议价”之争，还可以建立自主降价机制，消弭医药体制中的众多弊端，有利于医疗行业的科学发展，有利于医药行业整体竞争力和服务品质的提升。

与其讨论“二次议价”与否，不如深刻反思药品流通“竞争和约束”机制的设计

（作者史万奎系北京民智谷管理顾问公司执行董事）