不久前，法国《欧洲时报》以“中国医疗改革剑指世界性难题”为标题评论道：中国医改工程之大，是历史上没有的，也是别的国家没有经验可参考的。从这条评论中，我们可以获悉，医药卫生体制改革不只是中国有所遭遇，每个国家的历史上都不同程度记录着医改的艰辛。如果说中国与之有所不同，那便是医改工程较为复杂，涉及到政府、医院、医生、患者、社保机构、药品生产和流通等各个方面。 

就拿今天中国内地药品供应的复杂变局来说，在20世纪80年代的香港同样上演过。药品价格虚高、医生吃回扣、官员从中获利等种种腐败现象让香港政府在国际舞台上无处藏脸，最初香港政府也“皮不疼、肉不痒”地尝试着制定规章、颁布指南、监督整顿等。但几年时间过去，这种现象不仅没有得到改善，反而愈演愈烈。

为了从根本上解决问题，1985年，香港政府下重金委托澳大利亚WDScott顾问公司进行医改咨询。该公司经过周密调查，最终向香港政府提交了《医院提供的医疗服务》报告，历史上又将其称为“史葛报告”。“史葛报告”建议香港政府设立独立管理的医院管理局。

经过近5年的筹备，1990年12月，香港医管局正式依法成立，接管了香港所有公立医院及相关医疗服务，并负责所有医院的财务人力资源管理，其中包括药品采购、中央食品制作、医疗仪器保养、物料、连锁管理等，这也标志着以医管局为核心的药品采购样本出炉。

香港医管局主席胡定旭表示，香港一贯坚持“高福利、低收费”的医疗惠民政策，住院患者每天定额收费100元港币，包含诊疗、检验、护理、药物、住宿、膳食等费用；门诊患者的定额收费标准为每种药物10元港币。他认为，香港之所以能够在有限的预算下，最大限度地满足居民的医疗需求，和医管局药品采购政策密不可分。

采购方法

沿用多种形式

据了解，香港政府每年会拿出每名市民1%的工资税，作为医疗卫生服务预算经费，这些经费全部由医管局统一支配。2009年，香港政府共筹资400亿元港币作为医疗费用支出，大概占到香港GDP的5%，服务了全港800万人口。而即将试点医管局带量采购的北京，每年用于医疗费用的拨款平均在900亿元人民币左右，北京人口约2000万，平均分摊下来略高于香港，但北京居民对医疗的满意度远远低于香港。

胡定旭说，香港医管局一直坚持勤俭持家的办事原则。近年来，为了减少采购误差，实现实时追踪服务，香港医管局出资为每家联网医院建立了信息管理系统，医管局运用信息系统及时汇总联网医院每一种药品的使用量，确定其招标采购方式。

目前，按照药品使用量的大小，香港医管局采用了3种药品采购方式：用量小的药品医院直接采购，一般为每年支出少于5万元港币的药品；用量具有一定规模的药品竞争性谈判采购，一般为每年支出在5万～100万元港币的药品；用量大的药品组织集中招标采购，一般为每年支出大于100万元港币的药品。香港医管局各种方式采购量比例分析见图1。

另外，需要说明的是，在第三种招标方式中有一个特殊恒定标准。香港医管局对每一种符合集中招标采购标准的药品均单独招标，并在招标文件中标明采购的最小量和预期量，实行带量采购。如目前正在招标的Zopiclone（佐匹克隆，镇静催眠药）7.5mg片剂，招标文件中注明最小采购量为1050万片，预期使用量为1500万片。Adrenaline（肾上腺素） 1:100000（10mg）针剂，注明最小采购量为16.8万安瓿（瓶），预期使用量为24万安瓿（瓶）。

卫生部卫生发展研究中心药物政策室主任傅鸿鹏对香港医管局的带量采购进行过深入研究。他说，香港医管局对招标过程中的信息严格保密，招标完成后，医管局会在网站上公布采购成交总价，但不公布成交量。由于招标的最小量和预期量之间往往相差50%左右，外界用成交总价折算出的价格也存在一个较大的区间，难以将折算出的单价与市场零售价作机械对比。

傅鸿鹏认为，这种信息公布方式在一定程度上，为投标企业兼顾零售和公立医院两块市场提供了便利，提高了企业投标降价的积极性。

采购流程

参照世卫标准

药品采购流程包括估算药品需要量、制定产品明细表、遴选供应商等关键环节，涉及不同专业领域。世界卫生组织（WHO）建议各成员国，不同采购环节分别由不同机构或人员负责，以保证相关人足够专业，并且不受个人利益支配，避免不同采购职能的过度集中。

香港医管局遵循了WHO的建议，将药品采购流程分4个部门管理：总药剂师办事处，负责对药品品种和质量的评选，提出招标项目；中央药物采购组，负责制定并执行采购程序；投标书评估小组，负责对投标书的核实、评议和推荐；中央投标委员会，负责审批获推荐的投标书。

清华大学医院管理研究院顾问刘庭芳说，在这4个部门中，总药剂师办事处扮演着重要角色，他们负责与医管局联网医院进行沟通，时刻观察医院药品使用动态，最终的采购品种也是由总药剂师办事处负责确定。之后，总药剂师办事处将确定采购的药品上报给中央药物采购组，中央药物采购组依据《采购及物料管理手册》进行采购程序的详细规划，最终拿出该药品的采购方案。

这套采购方案制定后要进入审批程序，负责第一个审批把关的是投标书评估小组，投标书评估小组会依据两个原则确定是否推荐：第一，企业资格预审无误；第二，低价中标。投标书评估小组会将标书推荐给中央投标委员会，中央投标委员会最终审批后才能执行采购方案。同时，中央投标委员会负责将中标结果上报医管局内部审计和香港廉政公署进行公示。

傅鸿鹏说，对比内地的药品采购方式，多数地区虽可以做到卫生部门负责，但还没有真正实现部门内的专业分工。一般都由招标办统揽了所有招标工作，各关键环节由少数人决定，或由临时的专家组决定，导致应有的专业优势未能有效发挥。这种方式最终导致招标结果被认为受到个人利益的影响。香港经验表明，实现药品招标流程中的科学分工格局是可能的。

药物遴选

执行最低原则

据了解，目前我国多数地区在药品集中采购中，“唯低价是取”已经列入禁忌，但香港医管局带量采购之所以能够成功，完全仰仗于“唯低价是取”。胡定旭说，在医管局药品采购中，考虑的最核心问题是质量、价格和供应。而在投标书评估小组推荐的原则中，低价中标的前提便是企业通过资格预审。

傅鸿鹏认为，香港医管局之所以能够实现价格最低原则，与香港政府的廉洁透明，以及招标程序中对药品质量严格预审直接相关。在医管局投标商资格预审中，医管局会对企业的经济和生产能力进行审查，相关评标要点包括：投标者的技术和财务能力、能否按期交货、售后服务情况、采纳投标的运营成本和维护费用、投标价格。对分期付款项目，投标书小组要计算时间贴现，确保中标者的经济和生产能力。

医管局在药品招标时，会对药品的安全、药品的回收等做详细说明。如果药物在临床的使用过程中出现问题，药品供应商必须回收，并做出相应的赔偿。医管局还要求供应商在投标时说明如何回收，包括回收点、回收时间、赔偿方法等。对于已采购药物，医管局会定期对合同药品进行抽样化验；同时，还建立了药物投诉系统，对于投诉样本会及时进行深入细致的化验，以防范可能的质量和供应问题。

另外，医管局特别关注国际上的药品动态，也会根据药品的价格走向调整采购策略。对非专利药，采用公开招标方式选择供应商。对专利药，则采取单一招标方式，汇总使用量，集中招一家供应商。同时，对具有相同治疗效果的几个专利药品，密切关注其价格变化趋势，价格低、药价下降速度快的药品，医管局会优先、大量使用。对核心专利权到期，但制剂、工艺等其他专利仍在保护期的药品，如果市场上有仿制药出现，医管局会主动研究改用仿制药的可行性。香港医管局紧密跟踪市场调整采购策略，见图2。

药品关系患者生命安全，高质量是药品的特征之一。有效的质量保证体系既需要科学的常态性药品市场监管，也需要招标过程中严格的质量控制程序。

香港医管局除了要求投标商应提供详细的质量资料外，对非专利药还要求按照世界卫生组织《药品在国际贸易中质量证书的方案》提交与专利药具同等疗效的报告，并有独立的药物评选委员会对其质量进行评价，从投标主体上实现了质量控制的要求。

傅鸿鹏说，从香港医管局带量采购的实例反观内地4000多家药厂，上市药品批文达18.8万个，甚至有同一化学名下批文达到上千种的药品，同时招标中对投标主体资格预审又缺乏有效的方法，药品招标中“低价低质量”现象与此密不可分。

WHO建议各成员国，不同采购环节分别由不同机构或人员负责，以保证相关人足够专业，并且不受个人利益支配，避免不同采购职能的过度集中。香港经验表明，实现药品招标流程中的科学分工格局是可能的。