2012年，在这个新一轮医改推进的第三个年头，有硬骨头之称的公立医院改革拉开了序幕。

它以破除以药养医为宗旨，以医药分开为利器。多个试点医院显示新政策成效显著：在医院收益和医保负担都没有受到影响的情况下，门诊次均费用、次均药费和医保患者自付部分费用均有所下降。

但这个号称实现了患者医院医保三者三赢的新政策，并没有完全打消患者的疑虑，也并没有彻底解决看病贵的难题，依然遭遇着被专家和患者质疑的尴尬。也许，新事物都是如此，只有在不断地打磨和修补后，方能经得起检验。

患者医院医保三者三赢

“新医改后，最大的感受就是挂号真贵。挂一个普通号就42元，要不是有医保，真是病都看不起了。”近日因有孕在身而频频进出北京朝阳医院的刘燕对《中国产经新闻》记者吐槽。

上调挂号费，即增加医药服务费用，是取消药品15%加成后所采取的补偿医院收益的一种方式。实施新医改后，挂号费分别上调为普通号42元，副高号60元，正高号80元，专家号100元。

挂号费是贵了，但药价却下降了，取消了以往药品15%的加成。“药价真降了。就以我妈平时吃的这个降压药络活喜来说，以前是38.1元，现在是33.14元。”刘燕说。但刘燕还是心存疑虑，“门诊费上调了，药价下降率，两项相互抵消，岂不是患者负担并没有下降？”

但试点效果却令人意外。北京市医院管理局发布的数据显示，北京朝阳医院自2012年9月1日试点以来，9月的医保患者次均药费从277.4元下降到204.4元，下降了73元，下降比例为26.32%。医保患者次均自付费用从185.1元下降到106.7元，下降了78.4元，下降比例为42.36%。

试点效果同样令朝阳医院院长陈勇吃惊：在医院收益没有下降甚至有所增加的情况下，为什么患者和医保的费用却下降了？

患者费用下降有医保基金的贡献。按北京市规定，在医药服务费用这项中，医保定额支付每人次40元，医保患者个人需要支付的费用分别是2元、20元、40元和60元。

三者之间的利益关系，经过多日的琢磨，陈勇才恍然大悟。取消了15%的加成，当医院不再为获得那15%的小利，去玩命地为药厂药商打工时，药厂药商的暴利也就下来了，患者、医保的负担当然能够减轻。而医院，由于没有降低原先服务的质量和数量，由于医改方案设计得比较科学，使得医院的收益没有减少，反而有所提升。

陈勇算了一笔账：表面上看医保有点冤，平白无故地就得给医院40元。但若把这40元的收入反向平移到过去的以药养医，医药得卖出去266.7元的药品才行，医保要支出186.7元。如今，药品与医院收入没了利益关系，医生合理用药，把看病患者的次均药费省下来70元，由此医保报销次均节省49元，去除给医院的40元医事服务费，医保还能再省下9元呢。

在陈勇看来，这里并非单纯的数字转换，而是从根本改变了公立医院的补偿渠道，医院补偿渠道由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。卖药作为过去医院最重要的收入来源被取消了，卖服务成为了医院的盈利方式。

在新机制下，医院不再给药商打工，合适用药，降低了患者的费用；取消了医生开大处方的动力，相应医保的支出也减少了：看起来，医院、患者、医保三者正在形成良性互动，演奏一曲和谐的交响曲。

灰色利益链仍存

作为一名普通的患者，看着医院显示屏上不断刷新的药价表，刘艳仍然犯嘀咕，认为药价仍然偏贵。再说，“取消了加成，取消了医院鼓励医生开大处方的动力，可并不能取消医生在私下里为拿回扣而开大处方的动力。”

刘燕的疑虑得到了全国政协委员、中国食品药品检定研究室主任王国治的认同。王国治认为，表面上看起来废除以药补医这个提法很令人鼓舞，但改革这一制度是否能扭转目前看病贵的问题仍有很大商榷空间。

据王国治介绍，实际上医院方面从药品上获得的收入远远不止15%的加成。一种药品进院，包括进院费、勾标费、统方费、医生的处方费等灰色收入，加上批零加成15%，可能占到药品价格的40%到50%。医院药品收入除包括15%加价外，还包括药品返利折扣与医生回扣。在药品中间差价的“返费”中，医药代表拿10%左右，其他的都作为回扣给了医院和医生，其中开药医生的回扣所占比例占到药品中标价的40%左右。

一份由卫生部政策与管理研究专家委员会专家对某县级公立医院收入调查结果也印证了以上观点：该医院总收入6560万元，其中药品收入3750万元，药品实际支出约为2609万元，从药品中获得的净补偿为1141万元，实际加成率43.7%，扣除国家允许加价15%，在未涉及给医生个人回扣情况下，医院额外药品收入就高达28.7%。

具体到药而言，以山东鲁抗生产的一种叫克林霉素磷酸酯的药为例，该药的出厂价大概是0.6元或0.64元，北京市的中标价是11元，零售价是12.65元，这个1.65元的差额就是15%的加价。取消15%的加价后，从出厂价到中标价中间的链条上，医院和医生的灰色收入，也就是回扣部分并没有被触动。

这样看来，取消以药养医和医药分开并不完全是一回事。“零加价”卖药无法控制药品未进医院前就已经虚高的药价，也无法切断药价与医院和医生之间的利益链。

王国治建议，有关部门应该充分了解药品流通价格的走向以评估医院在药品购买与销售中实际收入情况，先解决了药品招标虚高或虚低的问题，对药品在医院内的成本进行科学合理的计算后再提出解决措施。

这个工作建议由第三方独立机构组织进行，或者由卫生机构、药品监督机构、价格管理机构、工商及税务联合组成调查组。“解决医药分家和看病贵的问题，可不是取消一个15%药品加成就能办得到的。”王国治说。

这样看来，要实现真正的医药分开，斩断医院和药品之间的利益链条，让药品回归至一个合理的价位，仍然还有很长的路要走。