“看病贵”早已是社会共识。所谓“贵”，应是指商品或服务的价格或收费（支出），相对于收入来说是一个太大的数额，或者是一个太大的比例，让人们觉得“难以承受”。在刚刚召开的全国卫生工作会上，陈竺部长坦言，这一问题尚未从根本上得到解决。化解“看病贵”须从两方面着手。一方面是减少个人直接支付的比例，增加医保支付的比例（即他人分担的比例），另一方面是控制医疗费用增长的幅度，这是最根本的。

医疗费用的增长是不可避免的，但是，如果其增长的幅度与收入同步，甚至高于收入的增长幅度，那么，人们始终都会觉得“难以承受”，则“看病贵”的怪圈就无法突破。人社部等3个部委在2012年12月出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，就是力图采用强力的手段，通过设定一个限额来硬性地控制费用增长。文件要求按医保统筹区域设定总额的水平，并且要分解到各级、各个医疗机构。这种做法能否实现“控制费用增长”目标呢？这恐怕还要取决于政策的明晰与对它的认识（政策层面）以及技术手段的操作性（技术层面）。

首先，“医疗保险付费总额控制”不同于“总额预付”，它没有明确的支付单元和和按单元设定的费率，只是设定了一个“总额”，在此总额下仍然是按服务项目付费。因此，不能将它拔高为“一种支付方式改革”，其实质仍然是服务项目付费。若医疗机构的行为合乎“理性的经济人”假设，则在“总额”之内其行为不会有什么明显变化；它会充分用足这个总额，一般不会让“结余”出现，因为这样可能会影响往后的“总额”确定；是否会超出“总额”则要视超出后分担的比例，当某些项目的净收益能够大于这个分担比例时，它还会提供这些服务，否则它会有计划地控制服务数量，采用各种方式把消费者拒之于门外，尤其是在整个医保并非单一的购买者时（当前正是这种状况），更容易出现这种现象，即首先把实行总额控制的医保病人筛除；并且，在技术层面，很难判定是否“推诿”了病人，由此可能会影响到人群的卫生服务可及性。

控制医疗费用增长幅度应该是指：在保障质量和至少不减少数量的前提下，费用增长幅度要降下来。以牺牲质量和可及性来控制费用的增长都是不可取的。控费的关键是调节医生的行为，使之有动力减少和避免浪费；简单地设定一个“顶”，试图压住费用增长的“弹簧”恐怕难以成为一个长期有效的方式。

“总额控制”把疾病的经济风险按一个总额全部转移给医疗服务机构了。在目前完全自由选择就医的状况下，这些风险如何在众多的医疗服务机构中恰当地分配，这在技术操作上也不是一件容易的事。同时，在供给者承担全部风险时，对于其监管的要求也更高了。就笔者在一些地方的调查，医保机构的监管能力，尚难以适应这样的要求。调节供给者的行为，采用支付方式改革可能会更有效。若门诊实行按人头付费、资源实行按病种付费，则就无需再搞总额控制了。

其次，医保基金的预算管理应包含对收益人的补偿和向供给者购买服务两个方面。医保基金可以用它的市场力，减少信息不对称的程度，通过谈判以合适的价格购买质量得到保障的医疗服务。但它不是单一的价格制定者，无法按自己的预算来确定价格；由于医疗需求的随机性和其他因素（如居民收入、医保的保障水平等）的影响，也难以控制需求的数量和这些数量在不同层级医疗机构间的分布。因此，从购买服务的角度看，很难实现所谓“以收定支”。“以收定支”是医保基金制定对受益人的补偿方案时应当采用的原则。只有厘清两者的关系，才不至于误导了“总额控制”。

再次，实行总额控制，极大地涉及到供给者、医保基金和参保人的利益及其调整。在这个博弈中，只有“多赢”才可望顺利、可持续地推进，因此，最好集中在“增量”部分做文章。3部委《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，其实是人力资源社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）的修改和提升版，它基本上是反映了医保基金方的诉求，还必须有反映相关方（医疗机构、参保人群）诉求的配套措施，以利形成一定的共识，才能确保3部委要求“控制费用增长”的目标得以实现。

控费的关键是调节医生的行为，使之有动力减少和避免医药资源的浪费；简单地设定一个“顶”，试图压住费用增长的“弹簧”恐怕难以成为一个长期有效的方式。