卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号）明文规定，“医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品”。

近日有消息称，有关部门征求意见，有意放开药品招标的二次议价，允许医院议价订立合同，价格不高于各省招标采购中标价即可。到底放开还是不放开，各方人士讨论分歧很大。

实际上，二次议价始终没有停止过。目前的二次议价有两种形式：一种是由政府组织的在招标中标价格的基础上进行议价，确定最终成交价，如上海的闵行模式、深圳的试点模式等；一种是医疗机构在中标价格的基础上进行议价，确定返还比例和成交价格，如重庆的药交所模式、药房托管的模式、医疗机构独立谈判的模式等。两种模式方法不同，效果也不一样，而在实践中，第二种模式对药品降价的作用更为明显。

每一个有良知者，都不愿意看到药价虚高，都想尽可能地降低药价，然而现行机制导致政府、医疗机构、生产经营企业、患者四者的目标不尽一致，降价的动力和意愿不能统一，这才是药价虚高难以遏制的根本所在。

1 中标价格虚高严重

从芦笋片中标价格是出厂价的1300%，到恩丹西酮的2000%；从克林霉素中标价格是出厂价的2100%，到奈福泮的6600%、葡醛酸钠注射液的 9137%；药品价格没有最高，只有更高！降价网的出现使得众多医疗机构中标药品的进货价格曝光，所涉猎品种之多、范围之广、价差之大令人惊讶。可见，十余年的药品招标并没有使中标价格下降，反而药价虚高情况更为严重。

基本药物制度实施以来，基本药物从市场化采购向行政化采购转变，药品价格不降反升，使得此项政策的效果大打折扣，先前在高端医疗机构“高进、高出、高回扣”的体系不断地向基层医疗机构蔓延。

如2010年，3家企业联合将重庆市药品招标办告上法庭，缘由是，在重庆市基本药物招标中，中标产品的价格普遍偏高，最终高价产品中标，反倒同类的低价产品未中标，中标的产品质量不能达到药典标准。这是我国开展药品招标12年来首例“企业告政府”的诉讼案，法院最终判定：企业胜诉，重庆市药品招标过程违法。

同时，重庆市黔江区卫生局在黔江卫[2010]42号文《关于市级基本药物集中采购公示中标价明显高于我区现行基本药物采购价的紧急报告》中称，通过对比发现，同品、同规、同厂的药品共186种，重庆市采购价高于黔江区采购价的有169种，重庆市采购价平均是黔江区采购价的1.77倍；高出1倍以上的有94种，占55.6%。

重庆药品招标与全国各地进行的药品招标方式基本一致，重庆招标中存在的问题也正是现行招标制度的问题。近年来，虽然国家和各地方在药品招标、价格管控等方面进行了一系列的政策探讨，如以省为单位的药品集中采购、招标药品限价、最低价中标、双信封招标、打击商业贿赂、成本价调查、流通差价管制、差别差价、零差价、两票制、规定药占比、处方限额等，但是药品回扣问题始终是一个暗箱，难以被冲破。药价虚高成为医药行业的普遍现象。

 2 二次议价有利降价

2010年，甘肃省酒泉、金昌、定西、武威等市卫生局针对省级招标价格过高无法执行的现状，实行了二次议价。与省级招标采购价格相比，采购价平均下降了33%左右。如金昌市，议价后，卫生局随机抽取了50%的西药类基本药物与甘肃省级招标最低价进行对比，结果显示，比省招标最低价平均降低了41%。

近两年来，很多省、地（市）、县、镇在药品招标中也进行了二次议价的探讨，如河南、内蒙古、湖北、上海闵行区、广东小榄镇等。结果是议价后的价格大大低于药品招标的价格。2012年，深圳市公立医疗机构试点方案也对药品实施了二次遴选，并与中标药品供应商进行价格谈判，从而降低药品入库价格。

上述的议价方式均是由政府组织的在招标中标价格的基础上进行议价，确定最终成交价，即文章开头提到的第一种模式。而另一种模式，即医疗机构在中标价格的基础上进行议价，确定返还比例和成交价格，降价的效果更为明显。目前不少民营医疗机构采用的就是第二种议价模式。

议价符合市场规则。对采购量大、回款及时、配送成本低的采购者，提供更多折扣或更低价格，不仅是采购者的利益诉求，也是供货商的正常竞争手段。

医疗机构作为采购主体，通过二次议价可对药品招标形成的价格进行探底，大大地降低药品的虚高价格，降低老百姓的用药负担，使中标价格更接近于市场，向真实回归。笔者以为，二次议价实现了药品招标和价格管制政策没有实现的目标，成为调节现行中标价格的最有效手段，是对现行药品招标体系的完善和补充。 

3 是谁反对二次议价

事实证明，通过二次议价能够达到降低采购价的目的，这与新医改的目标是一致的。那么为何2010年要发文禁止呢？

其中最重要的理由是，二次议价违反了《招投标管理法》，可能出现医疗机构或政府采购部门的商业贿赂等不正之风和腐败问题；影响省级招标的公信力，导致省级采购价格不一致；容易出现“劣币驱良币”的现象，给生产企业增加销售成本和费用，压缩生产企业的利润，大企业和名优产品在二次议价中会失去与中小企业的竞争优势。

究竟是价格虚高还是价格降低更容易滋生不正之风和腐败呢？答案是显而易见的。为什么还有人反对这一能够有效降低中标价的举措呢？

就招标机构而言，他们不愿意看到招标结果被证明药价是虚高的，二次议价揭穿了这一事实，相当于否定了招标的工作，打破了招标的公信力；就医疗机构而言，二次议价将利益的焦点集中到了医疗机构，也就成为众矢之的，成为被监督的对象，烫手山芋般的工作不好做，还不如不做，事不关己，高高挂起，既不犯错，还可以私下牟利，做到“本位利益”最大化，这就形成了医疗机构对药价降低既无意愿也无动力；就生产经营企业而言，二次议价会压低价格，在回扣是当前销售最佳利器的背景下，等于削弱了营销的竞争力，“价格越高越好卖”的行业潜规则倒逼企业维护高价体制，因此对于任何降低价格的手段，都会找出理由反对。

医疗机构不正之风和腐败的根源在于无制度约束，而非二次议价。省级招标的公信力应通过药品招标降低药价，让患者用上安全、有效和质优价优的药品来建立，而非通过禁止二次议价来建立。劣币驱逐良币现象的产生是由于信息不对称，二次议价反而可以增加购买方对信息的了解程度。

从目前的实践看，二次议价是最有效的实现药品回扣由暗转明的手段之一。暗扣的危害众人皆知；明扣则因其透明阳光而受到欢迎。从暗转明无疑是市场走向公平、公正、规范化的体现，如果真正实现明扣替代暗扣，无论药品生产企业、经营企业，还是医疗机构，都会举双手赞成。

实践证明，禁止二次议价使得虚高药价下的药品暗扣猖獗，不正之风和腐败现象严重，医患矛盾的紧张度达到了历史的顶峰，禁止二次议价倒逼药品生产、经营企业以隐性交易的竞争取代公开的价格竞争，从制度上建立了医疗机构的价格同盟，限制了医院之间的竞争，从一定程度上变成了虚高药价品种和商业贿赂现象的保护伞。

4 鼓励探索采购方式

药价虚高的根本在于定价机制，存在的土壤是医药行业潜规则——药品价格越高，医疗机构越喜欢，用量越大。15%的顺加作价政策，医疗机构对处方药品的垄断，医药不分和管办不分的机制，催生和保护了药价虚高。在此规则下，生产企业希望药价高，医院没有降低药价的意愿和动力，且对医生暗回扣现象睁一只眼闭一只眼，这也是药品招标实施多年来难以降低药价的根本原因。二次议价使暗回扣转变为明折扣，将改变医院的价值导向，使医院成为降价的主导者。

政策的设计只有激发出医疗机构主动降低药价的意愿和积极性，才能形成降低药品虚高价格的长效机制。《关于建立国家基本药物制度的实施意见》明文规定，“鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式”。

当前，任何医改政策都是为其总目标服务的，只要是有利于解决药品价格虚高的政策和机制，一定是值得肯定的。办法总比困难多，关键是必须向前走，而不要试图通过保持现状或倒退来回避矛盾，倒退是没有出路的。