最近，药品招标采购中的“二次议价”可行性探讨不断发酵，拥护者和反对者均发声，各自陈述理由。然而，在这场集体辩论中对于事实的观察更具有说服力：江苏省常熟市于去年11月1日开始执行“二次议价”政策，结果显示返利高者即获供货资格。譬如，一个药品原来的中标价格是20元，“二次议价”后价格降幅达14%，药企按此价格供货医院，但是医院则依旧按20元中标价卖药。

对此，中国医药企业管理协会会长于明德呼吁，在一些地方走偏了的招标采购已经给企业带来了无比巨大的痛苦，再搞“二次议价”就是雪上加霜，企业的日子将更加难过。在已经中标的情况下谁愿意“受二遍苦、遭二茬罪”？更有业内资深专家直接指出，“二次议价”就是一个通过高返利达到“以药养医”目的的伪命题。

蝴蝶扇了一下翅膀据了解，“二次议价”消息源自商务部召开的一次全国流通会议。在这次会议上有企业和医疗机构提出放开“二次议价”，将不见光的“暗扣”转“明扣”，此提法一出，立即在医药行业引起轩然大波，随后江苏等省市先后出现“试水者”。

在去年底中国医药(600056,股吧)企业管理协会等主办的“第二十二届医药企业营销高峰论坛”上，“二次议价”更是成为了业界焦点问题，其拥护者和反对者在会上正面交锋。中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示，如果实现“二次议价”合法化，企业面对的是医疗机构主体，返利回扣也进入医院阳光渠道，对企业和医疗机构都是好事。

事实上，“二次议价”的提出就像蝴蝶扇了一下翅膀，却不足以引起飓风和海啸。

由卫生部、国务院纠风办等部门联合签发的《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号）是最新的招标文件，主要目的在于纠正偏差、规范乱象。文件提出“建立非营利性药品集中采购平台”；“加大对明显低于成本投标药品质量的监督检查力度”；“严肃工作纪律，严禁以权谋私。参加药品集中采购工作的所有工作人员，不得以任何理由和方式收取生产经营企业的财物或牟取其他不正当利益。医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价”；“回款时间从货到之日起最长不超过60天。无正当理由未按合同规定时间回款的，应当支付一定比例的违约金”等共计84条规定，其中“二次议价”被明令禁止。

上海复旦大学药学院客座教授、上海药学会医院药学专业委员会顾问黄仲义教授表示，若将“二次议价”合法化，会出现三个问题：第一，败坏了医疗机构的行风，助长了腐败；第二，二次掠夺制药工业的利润，其实质是超低价销售药品，其代价是企业无力研发，降低药品质量的风险加大，存在巨大的安全隐患；第三，所谓的“明扣”与“暗扣”都是暗箱操作，没有本质区别。“现在要将暗箱操作合法化，哪个法律都不允许！医药卫生体制改革已经进入深水区，取消"以药养医"是大势所趋。未来的医疗机构要通过国家财政补偿，提高医务人员的劳动价值，让医疗体系健康运转起来，这才是医改的正道。”

“二次议价”的醉翁之意

为什么明显违背情与法的“二次议价”能够掀起千层浪？为何消息源头不曾有些许政策暗示，各路企业和专家的论战却不休不止？中国医药管理协会会长于明德一语道破：“二次议价”发酵热炒是药品购销主体在表达对12年来招标政策的不满，试图以“二次议价”这种形式架空招标采购，是权与利的博弈。

于明德说，招标政策曾经是一个满怀理想建立的公平竞争机制，充满了美好愿景，但是12年来从最初县招、市招、到省招，从月招、季招、到年招，从招品种到招规格、招数量，招标程序越来越繁杂，企业“处处以钱开路，走关系，地方保护形成了种种弊端，企业不堪重负，经历了无数痛苦。”他说，从药品招标采购历年政策和执行情况来看，有利于扩大行政权力的条款都迅速落实了，有利于市场化发展的条款执行都走了样，市场机制越来越萎缩。

事实上，支持“二次议价”者还有一个更为深刻的诉求，那就是取消强制招标。目前，许多企业有专门部门及专门人员围绕招标“改品种，挤目录，定高价，求中标”开展“工作”。由于在药品购销过程中政府主导统一招采，剥夺了购销双方的议价权，遏制企业正常的质量价格竞争。企业的正常经营及获利空间很大程度上取决于是不是单独定价，是不是在品种目录之内等因素，因此企业在供养医院的同时，还要给予权力部门“好处”。有企业表示，当前的招标采购利益链条中一些地方部门“胃口”越来越大，企业不堪重负。不论是医药企业还是医疗机构都希望通过放开“二次议价”绕过行政干涉。

几年前在央视曝光的克林霉素磷酸酯注射液事件中，一个二线用药品种能成为销售佼佼者，其代理商仅在北京的“公关”费用就高达360万元，这笔钱并没有到医院账上。

“二次议价”是一个安慰剂

“放开"二次议价"就会乱套。企业千辛万苦中标后医院还要给你议价，议多少医院能点头？是议到30扣，还是20扣？就算是进医院了，医生会开我们的药吗？是不是企业还要回头做医生的工作？"二次议价"千万放不得！”南洋药业有限公司总裁关平说。

山东沃华医药科技股份有限公司副总裁郑智翔认为，放开“二次议价”并不能解决权力寻租问题，反而会增加更多成本。“现在，国内众多民营医院已经完全采取议价明扣了，但是民营医院的暗扣现象仍比比皆是，所谓暗扣变明扣是不现实的。”

于明德认为，要想真正解决当前药品购销中的积弊，就必须从源头上进行改革。“改革改什么？首先要改政府，取消政府统一招标、减少行政干预，约束权力膨胀、落实管办分开；其次是改体制，尊重医院法人地位和权力，实行医保基金总额预付，自主使用，加强监督；最后改机制，依靠市场机制，通过竞争择优，提升医疗服务水平。尊重医生的贡献，实行市场化薪酬制度，体现医生价值。同时严格惩处红包贿赂。”

相关报道显示，常熟市的“二次议价”范围圈定300多个药品，普遍降幅14%，少数在3%～5%之间。也有药企人士透露，最终降价的药品数量远远超越这一数字。但在医药人士看来，“二次议价”背后是一个数字游戏，并未直接节约采购成本，议价价差这笔钱直接注入了当地的政府基金或者专用账户……

为什么当前医疗机构丧失了市场谈判的资格，或者说丧失了市场主体地位？前述资深专家认为，医药卫生体制不解决，议价问题就没法解决。“如果医生只是把药品作为手中赚钱的工具，没有很好的机制去监督控制，"二次议价"的探讨就没有意义。只有在企业安心做药，医生尽心用药，对人民的健康和生命真正负责之时，议价才能回到符合市场规律的轨道。”