温故知新

1998年开始，广东省各医疗机构陆续开始自体为主或联合进行药品招标采购。招标模式和操作方法各自为政，自2000年以后全省统一转为以21个地级市（广州地区分为省属医疗机构和市区属医疗机构）为单位的集中招标采购，所在地市卫生局组织实施，方案自定，省卫生厅只在某些重大问题作政策性指导（省属医疗机构则直接由卫生厅组织）。

2006年，广东省成立医疗机构药品招标采购领导小组（隶属于广东省纠正医药购销不正之风领导小组之下），由14个厅局组成，下设办公室，办公室直接领导同时成立的广东省医药采购服务中心进行具体工作，包括方案制定和实施。

2007年起正式启动广东省药品统一挂网采购，经历了2007年、2008年、2009年三次全省统一招标，2009年的结果一直持续至现在，将近4年。今年上半年实行基本药物统一招标。每年约有6000多个通用名药合4万个品规厂家参与报名，可供挂网采购的约2万个。

2007年首次招标后，药品价格有明显下降，以后3次基本维持原状。今年首次实行全省基本药物统一招标，共有5000多个品规厂家参与报名，可作基层基本药物采购的共500多个。目前，全省网上药品年采购金额约400亿元，基药实施前其占的比例不足10%，实施基药制度后比例有小幅上升。总体说，广东的药品招标在全国是做得较好的，曾受过中纪委、国纠办的充分肯定，应该认真总结，发扬优势，纠正不足，以利做得更好。

问题追因

目前整体医药市场基本稳定，存在的主要问题是药价结构不够合理，药品价格尚未完全体现药品本身的价值。药价应充分表明其对防病治疗发挥的效果，所谓货真价实就是这个道理，而要达到这一点，药物质量就是决定的因素。近几年的招标，使部分药品的价格趋于合理，而部分药品价格则不令人满意，如某些药品该恰当降价的没有降下来，而某些药品却被降得偏低或本来就不该降的被降了，后者的结果使部分临床急需药品断货，少部分药品质量下降，滥竽充数。这种现象严重影响了医疗秩序，研其原因大致为：

1. 方案设计及操作方法不科学，过分强调公平、公正，而使得结果极不公平、公正。

价格虚高主要表现在部分议价品种，在特定时间内抽取专家对药品作价，在几小时内对几千个品种进行评判，怎么能准确合理呢？药品包罗万象，各方面的专家绝不是万能的，对药品的认识度有时是局限的，在没有讨论、分析的情况下极可能误判。例如，某两个同药异名的品种，由于专家对其了解不透，结果两药的中标价格竟相差一半。某品规0.5g竞价结果每单位1元，其0.1g规格却议价结果每单位0.9元，临床医生开0.5g剂量时，本来开一单位0.5g即可，而偏偏用0.1g×5，结果1元的费用变成了4.5元。

竞价过程虽然没有主观人为因素，生产企业自报价格，但某些违规行为无防范措施，更无处罚条款。例如恶意报低价、围标等现象没有得到抑制。速尿水针本来价格很低，加上多厂家竞价，结果没货供应，而只用冻干粉针供应市场，不但增加了临床用药麻烦，还加重患者负担。由于无限止的竞价，某些药品低价中标后，以最低的质量标准界限生产，甚至有作假现象造成临床危害。

2.物价部门定价规律和依据不足，专利原研、单独定价（优质优价）和普通GMP药品之间的价格差凭什么拉开，该拉开多少，无严谨的标准。许多相同药品只因质量层次不同，由于议价和竞价造成价格相差很大。此外，以包装定价是极不科学的，有些企业为了规避招标不断变换包装规格，建议应以使用单位如支、片、瓶等定价。

3.对部分低价药品长期不调价，政府定价无法突破，企业无利可图无生产积极性，按政府价直接挂网采购，都无企业投标。

4.过分强调以往价、六省价等条件，让部分药品几年来一直获取高价。五花八门的限价只能限制那些价格较低的品种，而价格较高的品种却永远居高不下。

5.对进口药、合资药、国内上市新药价格难定准确，现有招标制度又难以控制。

6.零差率的利弊应全面分析论证。深圳市取消零差率后，每门诊人次加收诊疗费14元，这样能减轻百姓负担吗？其实，部分药品价格虚高与零差率没有根本关系。

建言献策

1.彻底改革目前的招标制度。

① 由省政府办公厅或医改办牵头，组织医保、物价、工商，卫生部等部门成立领导小组，负责方案的制定及实施的全过程监控。如果大环境成熟，谁用药谁招标是最公平合理的，但目前条件不具备，所以仍然以全省统一挂网招标为宜。广东省有多年全省统一挂网招标的经验，有一批优秀的技术干部与管理人员，只要正确引导，制度合理，相信一定会做得更好。

② 以原广东省医药采购服务中心为基础，组成工作组，负责招标过程和销售网络的运作，充分体现服务意识。广东省有较成熟的平台和网络，以利全省统一操作，做到统一价格、统一监控，有利于防腐防违规；多数企业也期望全省统一招标，减少负担。

③ 历年来各药品的相关数据只作参考，不作限价依据。

2.目录筛选。凡基药目录、医保目录品种全部纳入招标目录，其他品种首先确定通用名，再决定剂型、规格。这一过程应在充分征求医疗机构意见的基础上，组织专家论证，进行确定。但所有的药品须实行“三剂型两规则”。所有招标目录确定后，把药品目录分为“低价药品目录”、“短缺药品目录”、“基础大输液药品目录”和“评标药品目录”4类。

3.继续实行低价药品制度（参照基药招标规则），对某些临床必需、用量不太稳定的品种，如尼可刹米、去乙酰毛花苷、肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、亚甲蓝、毒毛花苷K、地高辛等适当提高价格，必要时突破政府定价。广东省自2007年开始对日治疗费用较低的品种实行不竞价不议价的直接挂网采购政策，2012年的基药招标则以低价药的规则执行，这是广东的创造，目前全国已有多个省市如北京、上海都仿造这种做法。

4.对短缺的药品目录，应针对各时期临床必需、市场短缺的品种，组织专家筛选，经领导小组核准后直接挂网采购。

5.基础大输液药品目录包括50～500ml装量的氯化钠注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液和复方氯化钠注射液中《中国药典》收载的规格品种，制定特殊的招标方案。药品是特殊商品，大输液是特殊药品，它是临床必不可缺的药品，且用量大，质量要求高，应确保安全有效。这类品种没有质量层次之分，但因包材不同国家定价也不同，分为玻瓶、塑瓶和塑袋（又细分为若干类形式）。按“双信封”法从技术标筛选后取玻璃瓶组为代表品，进入商务标评定（设底价），取平均中标价乘以各类包材组政府价与玻瓶政府价的比值作为各类包装材料同等装量的中标价，再计算其他装量的中标价。实行同名同价，玻瓶亦可采取均价作为各厂家的中标价。

6.评标药品分为竞价和议价两大类。按质量层次、剂型、规格分组后，3个或以上的竞价（3个厂家组若为独一竞价品规则不竞价，归入议价）；2个或1个的进行议价。

① 竞价药品采用“双信封”联合综合评分法，通过技术标的入选厂家进入商务标评分，技术标和商务标各占60%和40%，取得分较高者中标。计算公式为：技术标评分×60%+40×最低报价或底价/本品报价。近日安徽省县以上药品招标评标方法也应用此方式。技术标书的评定应把近年该品种的市场占有率和覆盖率作为重要指标，把那些临床疗效好、受欢迎的品种保护下来，而应取消违背科学的订单确定率。

② 为防止恶性竞争造成低于成本价中标现象，对某些特殊品规可作出底价。

③ 对同组3个、4个的竞价组，若为独家通用名药则制定限价，其他竞价组不作限价。

④ 议价品种评标办法分为3类。其一，与竞价中标品规有价格关系的进行价格比较，形成合理的顺差比例；其二，与竞价中标品规无价格关系且日治疗费用较高的品规，严格实行“三控”政策；其三，剩余品规组织专家结合政府价，现挂网价和外省价，注重质量和成本变化，进行多组多轮讨论后综合评定。

⑤ 关于差比价。国家发改委曾两度发文提出差比价理论，这是一项控制虚高药价的决策，但执行起来却很难，就物价部门本身对药品定价也没有遵循这一规则，例如许多粉针剂比水针剂远远高出3元，变成说一套做一套。要切实按发改价格【2011】2452号文的规定认真贯彻在药品招标采购中，对部分议价品种可参照对应的竞价中标价差比计算中标价。

⑥ 严格实行药品“三控”政策，物价部门对议价的第二类品种应严格执行发改委“三控”政策作出合理的参考价，交招标小组审核。今后的重点应放在议价品种中价格较高的药品，对于价格较低的药品不需要花太多精力而为之。

⑦ 物价部门应制定各质量层次药品价格差比，竞价、议价结果应符合这一差比价规律。

⑧ 根据货源供应状况和临床需求，确定各类药品的中标率或中标数，反对盲目追求一刀切单一货源的做法。

7.制定对尚未销售或刚上市药品的价格管理办法。

8.对大企业品种、本省名优产品制定特惠政策。

9.国家1.1类新药一经上市就应立即挂网，组织专家协助物价部门制定临时采购价。

10.没有纳入招标目录的药品，由各市卫生局严格控制，网下采购，目录上报领导小组备案，采购金额每季报告，金额控制在一定范围内。

目前整体医药市场基本稳定，存在的主要问题是药价结构不够合理，药品价格尚未完全体现药品本身的价值。药价应充分表明其对防病治疗发挥的效果，所谓货真价实就是这个道理，而要达到这一点，药物质量就是决定的因素。