如果有更多的商业或者外来资本进入大病保险领域参与竞争，而且大家处于相互平等的环境，就可以更好地为老百姓谋福利。 （CFP 供图） 

  “一般来看，社会中30%的人在医疗服务中会分文未花，而1%的人则会花去社会30%的医疗费用。我国大约是10%的病人花费了75%的医疗费用，因此，从降低疾病经济风险性的个人负担角度来看，保大病比保小病更重要。”上海社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云在第二届卫生政策上海圆桌会议上如是说。

近日在上海召开的中欧国际工商学院主办的第二届卫生政策上海圆桌会议上，多位卫生政策研究专家、医疗服务的实际工作者和政府卫生政策决策者，就中国如何建立大病医保制度进行深入探讨。 

为大病医保找钱

截至2011年底，城镇劳动者享受城镇职工医疗保险（下称“职工医保”）、城镇非从业居民享受城镇居民医疗保险（下称“居民医保”）和农村居民由新型农村合作医疗制度（下称“新农合”）这三套制度的参保人数已达13亿。由此，我国基本医疗保险大致实现“全覆盖”。然而，保障水平较低、公平性失衡等问题逐渐浮出水面，尤其是大病医疗保险方面，虽患病人群相对较少，但是对患者而言，为治疗大病所需支付的巨额费用成为他们难以承受之重。

为解决“因病致贫”、“因病返贫”的问题，今年8月底，国家发改委、卫生部等六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》）提出，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时，统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

胡苏云认为，这样的筹资模式基本可行，因为可继续通过政府的重大补贴吸引参保，从而最大程度地减少因自愿参保而可能产生的逆选择。但是，如继续延续新农合的自愿参保，则会因为逆选择的存在而影响目前所设定的大病医保的发展。

然而，上海市杨浦区卫生局研究员金其林教授则持不同观点：“从基本医疗保险资金当中划出一部分来支付大病医疗，可能会降低基本医疗保险的水平。特别是目前新农合的保险水平并不高，有结余是由于保障水平不足，如保障水平提高一点就没有这么多结余了。” 

如何控费？

“大病医保的钱从哪里来”往往不是最难解决的问题，如何提高基金效能，钱怎么花或许才是关键所在。如何界定大病医保的福利范围，如何有效管理大病医保费用，防止过度治疗和浪费成为讨论焦点。

“大病医保的保障范围和水平分别按收入或按病种定。”胡苏云表示。“根据收入，主要针对参保人群患大病发生高额医疗费用，对于基本保险后需个人负担的合规医疗费用给予保障。而高额医疗费用可以个人年度累计负担的合规医疗费用与当地人均可支配收入比较来定，具体金额由地方政府确定。从现有的内容来看，这是补需方的形式，比较可取；但操作难度较大，标准难掌握，仍存在地方官员寻租的可能，所以需要在公开透明等方面加强监督。按病种，则是各地从个人负担较重的疾病病种起步开展的大病保险。也是对需方补贴的形式，而不是通过对供方的支付来实现，否则将刺激大医院的进一步无节度发展。”

备受推崇的“太仓模式”是以费用额度为主要评判标准的代表，太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦以两个三角形形象地表述了两种保障模式：“基本医保是保基本，是‘由下往上’，底边是人数，高度是费用的金额，绝大部分人得到保障；太仓模式，则是‘由上往下’，通过保障比例递进的方式，重点保障塔尖上医疗费用较高的重大疾病人群，也就是按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高支付比例越高。”据了解，《意见》中指出实际报销比例将不低于50%。

“太仓模式保障特点是，第一确保防贫，设定起付标准。第二确保目录外的必需用药，去特许项目及药品的奢侈，防昂贵项目、特殊材料等的诱导。

    第三确保公平，在保必需的前提下，不应当区别群体差异。”钱瑛琦介绍，“太仓模式有效缓解了因病致贫、有力加强了医疗监管，提升了服务形象。”

今年8月，卫生部医院管理研究所开展了关于大病保障病种界定的课题研究，该研究所的孙纽云主任透露：“通过卫生系统获取的数据发现，三甲医院涵盖了所有1300多个病种，住院补偿费用超过70%，住院病人总费用占整个医疗费用的50%以上。”

“我们采用出院人数、费用和平均住院天数等指标，通过一系列的方法推导出62个病种，其费用占全病种的费用36.24%，报告已经上交给卫生部，并得到了卫生部等多方领导的认可。”孙纽云补充说。

商保补位

“商业保险是否进入大病医保”这一提法存在两方面考虑：社会医保是否应该让商业保险涉足？商业保险是否愿意进入？

《意见》鼓励利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用。“社会医保或税收筹资的财政投入，可进行委托管理和购买服务。因此，除了筹资阶段，资金支出和医保支付、赔付可以由商业保险来承担。”胡苏云表示。

“其实有了商业的介入，可以更好地体现出环境的改变。在医疗行业中，如果有更多的商业或者外来资本进入竞争，大家处于相互平等的环境中，就可以更好地为老百姓谋福利。”阿斯利康高级经理丛晓博认为。

“经管机构的性质定位应该是非营利性而不应该是营利性，至少要设定为微利。在非营利和微利的限定条款下，保险公司依然有兴趣进入的原因，主要是能够积累专业性医疗保险管理经验和逐步形成专业管理人才，为拓展医疗保险业务打下基础。”胡苏云补充说。

钱瑛琦认为，商业保险在太仓医保中发挥着协助、补位和推进的作用：“在商业保险的协助下，太仓医保弥补了医保的业务缺位，发挥了商保的精算优势，吸纳了周边的成功经验；通过建立企业优质管理机制、解决医保经办力量的不足，引入权威医疗专业优势，商保对医保的政府经办弱势、编制紧缺、医疗专业薄弱等问题进行补位；商保还通过实现二次补偿、强化定点监督、提升服务形象对大病医保具有推进作用。”

“目前，我国医保存在的一个深层次问题就是行政性垄断。我们希望通过商业医保的介入，对现有的行政垄断格局带来一定的冲击。当然，商业保险的加入也可能仅仅是再形成一个利益集团，而不改变现有的格局。” 中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授直言：“我支持商业医保参与大病医保，但商业医保承办而不直接拥有大病医保；坚持参与大病医保的商业医保的非营利性、微利或只收管理费；政府需加强对参与大病医保的商业医保进行监管，防止垄断。”