尽管当前全民医保覆盖率已达95%，但是改革尚未成功，我们仍然有很多工作要做。态度决定一切，正确的做法是对改革中存在的问题要有正确的认识，并探索解决问题的方法。总结前期医改工作，笔者认为以下问题必须得到重视与改进。

　　门诊统筹基础薄弱  门诊统筹是通过设立门诊医疗资金，优化基层医疗卫生资源的配置，通过社区“守门人”的作用，提高医保资金的使用效率，使参保人的门诊费用有一定的风险补偿，并得到良好服务。但改革中面临的问题是，社区卫生机构建设滞后，全科医生资源匮乏，参保人对其信任度不高，医保“守门人”的作用难以真正发挥。同时，基层社区卫生机构收支两条线的政策，也逐渐显现出对社区卫生机构积极性的负面影响，对此还需要缜密设计对策。

　　医保漫游成本较高  提高医疗保险服务水平，使参保人员获得方便快捷的服务，是医疗保险制度发展的方向和追求的目标。但是，过于“方便”会带来更大的“不方便”。如实行全国医保“漫游”，即跨地区甚至在全国各地都可以自由地就医、报销，搞全国“一卡通”，一方面会出现监管成本叠加，信息管理困难等问题；另一方面，骗保和过度医疗的现象将会时有发生，影响医保基金的安全运行。即异地就医政策在带来方便的同时，也会造成医保管理成本高、资源浪费、个人负担加重、基金支出增加等问题。就原则而言，还是要大力引导就地就医。

　　费用结算有待完善  基本药物目录、社区医院收支两条线等政策的实施，使医保基金资源配置的作用有限，社区卫生机构对医保基金补偿的敏感度下降，合理控费的积极性降低，患者的上转率上升，最后可能形成医保补偿与财政补偿的翘板效应，医保基金的资源利用功能有可能蜕化为资金补偿功能。

　　基金面临收支失衡  为了给群众办好事，有关部门提出要不断提高医疗保险待遇水平，居民医保住院和门诊报销水平要分别达到70%和50%，但是按目前的筹资水平，基金风险是存在的。医疗保险基金的管理者既不能当慈善家，也不能当守财奴。要关注不该用的，保证应该用的。保持基金平衡才能保证医保制度健康平稳地运行。

　　福利攀比后果严重  医保的福利化可能会影响医保制度的持续健康运行。对此，一是要坚持基本保障战略和公平导向，避免公平诉求中的福利扩大化和福利攀比；二是要坚持权利和义务对应的基本原则，坚持政府、社会和个人合理分担责任的筹资机制，防止政府包揽一切的“全民免费医疗”。

　　商保竞争定位模糊  全民医保的推动，引起商业保险业界关于“全民医保冲击商业健康保险发展”的讨论甚至质疑，并试图在政府经办管理的基本医保上探索委托服务。

　　笔者认为，社会基本医疗保险和商业医疗保险均属于健康保险的范畴，都是多层次医疗保障体系的重要组成部分。我国的基本医疗保险是政府管理模式，目的是建立公平的医疗保障制度，因此商业保险的定位应该是社会医疗保险的重要补充。政府必须坚持主导地位，制定相应的基本医疗保障政策，合理确定筹资方式、筹资水平、支付方式、支付范围等。同时政府也不应大包大揽，要把基本医疗保险之外的空间让给市场去运营，而商业保险则应积极开拓补充医疗保险市场，改善服务和运营效率，共同做大中国医疗保险的蛋糕，满足社会不同阶层人群的多样化医疗保障需求。（作者系江苏省医疗保险基金管理中心主任）