新医改实施以来，多个层面的改革已取得不同程度的成效。

然而，在改革推进的过程中，在医药价格形成机制、药品招标采购等方面的一些做法仍存在需要完善的地方。有业内专家评价指出，目前一些方面仍存在脱离实际、现实难以操作或操作结果违背改革初衷的问题。

为了建立更完善的药价调控机制，各地展开了不同方向的探索。近来芜湖、北京等医改试点城市的改革举措，更为争论已久的“二次议价”话题进一步升温。

在近日举行的第22届中国医药企业营销高峰论坛上，不少业内人士更就“二次议价”的放开会否将目前的“暗地回扣”转为“明折明扣”进行了一番热烈的讨论。

弃“暗”投“明”？

在深化医改和医药分开的大背景下，对药品流通环节的监管力度也在不断加大，流通领域的改革也在提速。

尽管曾被部分业内专家认为是改革的突破口，但“二次议价”已被2010年下发的《医疗机构药品集中采购工作规范》明令禁止。

然而，前不久有消息传出，卫生部有意放开药品招标的“二次议价”，允许医院自主采购，价格不高于最高零售价或各省招标采购中标价即可。此消息一出即引起业内的广泛议论：此举若被落实推开，就意味着将有可能撼动现行的药品集中采购政策和药品价格形成机制。

“药价虚高、回扣泛滥这一问题之所以久治不愈，而且愈演愈烈，根本原因就是药品加价率管制政策，以及与之配套的‘禁止二次议价’政策，违背了基本的经济规律。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾如是认为。

在牛正乾看来，治理公立医院药品费用居高不下和基层医疗机构部分药价虚低的有效办法，绝对不是通过简单的“唯低价是取”的招标和零加价率管制所能够解决的。“恰恰相反，零加价率政策，会导致回扣现象向基层医疗机构蔓延。”

牛正乾认为：“正确的改革措施应该是，以取消药品加价率管制包括药品零差价管制，从而使医院采购、使用、销售药品行为由‘暗地回扣’转化成阳光下的‘明折明扣’。”

至于具体操作，牛正乾进一步提出自己的设想：“第一，国家层面完善药品最高零售价管理政策，取消加价率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差别加价率政策）；第二，公立医疗机构在其零售价不超过政府确定的最高零售限价内，允许其自主确定药品的购销价格，从而逐步降低药价；第三，由政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价进行动态调整，两年调整一次，每次调整的幅度应有相对明确的限制，不宜过大，以免弱化药企向医疗机构‘明折明扣’直接降低供货价格的动力，以致增加市场机制发现药品真实价格难度。”

“明扣”再思考

尽管，“二次议价”仍是《医疗机构药品集中采购工作规范》明文禁止的行为，但围绕“二次议价”的争论却并未减弱。

一些业内专家提出，禁止医院“二次议价”在一定程度上遏制了企业进行公开透明的价格竞争机制发挥，迫使企业选择选择私下非法的“回扣”竞争，在官员、药企、院长、医生、医药代表之间建立隐性利益链条，使得药价虚高、滥用药、看病贵、医患关系紧张等问题日趋严重。

不过，记者了解到，人民网此前发起了有数千人参加的投票，超过半数的投票者反对医院药品提成从“暗扣”变“明扣”。上海原静安区中心医院药剂科主任黄仲仪同样站在热议天平的反对一端。

黄仲仪表示，“明扣”的问题不仅会助长腐败歪风，“而且‘二次议价’是拿制药工业一部分用于研发上钱以回扣的方式让利，以求将产品卖出去。这样可能会导致降低原料质量、改变或降低工艺过程，改变工艺过程，降低生产成本，由此会拖累整个医药行业的发展。”

“我觉得‘二次议价’允许也好，不允许也好，‘明’‘暗’都会双轨并行，给了明扣，并不意味着就可以把暗扣杜绝。”北京大成律师事务所合伙人姚岚则如是认为。

在上海市医院综合评价中心主任何梦乔看来，“二次议价”的放开符合市场经济的规律，但关键在于利润的处理：“核心问题不仅仅是医院的招标问题，要理顺药品价格的各个环节，这才是根本出路。”

“如果能够合理定好药品的出厂价，同时明确流通领域的利润；再进一步做好药品的招标、采购、供应体系，统一解决整个链条，那么就没有必要进行‘二次议价’。”何梦乔如是表示。

虽然议论仍在继续，但在必须加快推行“管办分开”上，专家们几乎都已形成共识。

对此，牛正乾亦表示：“变‘暗回扣’为‘明折扣’只是治标之策；尽快推进管办分开，消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革才为治本之道。” 

无论如何，变"暗回扣"为"明折扣"只是权宜之计，理顺药品价格的各个环节，特别是出厂价、流通利润、招标、采购、供应体系，才能解决根本问题。