人力资源和社会保障部、财政部、卫生部近日联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,决定用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作,以控制医疗费用的过快增长。专家指出,医保控费应以保证医疗质量为前提,总额预算办法可进行分配创新,建立“大预算单位”来鼓励各医疗机构联系协调,优化资源配置。

医保基金“吃紧”吹响控费“号角”

由于近年来我国医保覆盖面扩大,医保费用增长过快问题逐步凸显,一些地方医保基金金额日益“吃紧”。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南介绍,在我国三大医疗保障制度中,最主要的城镇职工基本医疗保险分为个人账户和统筹账户,“现在‘吃紧’的主要是统筹账户,个人账户还是有盈余”。

在此背景下,三部委联合出台医保总额控制意见,所谓医保付费总额控制,指的是医保经办机构依据历史数据和基金收入状况,确定基金支出总额,同时将指标分解到医保定点医院,在以收定支、收支平衡、略有结余的原则下,“结余留用、超支分担”。

复旦大学社保研究中心研究员封进认为,总额控制在国际上被认为可约束以药养医、过度医疗等行为。“以往医院和医保结算费用是后付制,医生主导费用有牟利冲动,是当下过度诊疗的主要原因。”封进指出,医保覆盖后,患者因为能报销,也就会更多地去看病,这些原因都会导致医保费用支出不合理增长,给医保基金带来风险。

“医保基金管理的趋势就是定额管理。”平安集团旗下平安养老保险公司政府业务项目经理吴波认为,按照总额、病种、人头的管控模式结合,能够一定程度缓解医生滥用药物,过度医疗等乱象。例如,按照某地医疗费用平均标准,某医疗机构一名病患住院花费四千元左右,其一年收治一万名病患,住院这项费用的总额控制就是四千万元,超出部分就是医院垫钱支付,不再由医保基金覆盖。

医保控费将不以降低医疗质量为前提

浙江大学医学院附属第一医院一位呼吸科医生告诉记者,“我多开了哪怕一盒药,医院的电脑系统就会弹出禁止的提示。”该医生表示,目前医保局规定开出的药费不能超过病人看病总额的40%,费用控制较以往有所收紧,而医生担心过于控制药费、诊疗费等对于病人的医疗质量会有影响。

专家通过调研发现,由于每家机构一年的医保总额指标是一定的,到年底时上海部分医院就会出现因为超支而不收治重病患者等现象。

某地方医保中心工作人员表示,对于医保控费可能产生的消极影响,主管部门也制定了应对措施。根据意见,针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为,主管部门会加强对定点医疗机构医疗行为的监管。该工作人员指出,将次均费用、复诊率、住院率、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等纳入考核指标体系,就是为了控费同时保障医疗质量。

还需创新预算单位优化配置

专家建议,总额预算的控制方法还须进行“二次创新”。对于意见中提出的“将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构”,专家建议,可以建立更大的预算单位来分摊超支费用。

蔡江南表示,可以创新办法,联合各级医院形成大的预算单位,鼓励三级医院联系二级医院、一级医院实现预算总额的协调配置。大预算单位使各家医院协调分配医疗资源,病情比较轻的病患可以协调到基层医院治疗,缓解大医院医保总额控制的压力,进行二次分配。

今年8月,国家发展改革委等六部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,要求把大病医保纳入医保范围。封进指出,基本医保总额控制的结余资金可以帮助推进大病医保制度的建立。一些地方已经在尝试新的模式,如政府部门放开一些权力空间给专业保险公司,政府起到制定规则、实施精算等职能,保险公司作为经办方,起到监督作用,促进市场竞争,提高医保的效率和质量。

专家指出,医保资金管理不应该办成银行,只有控制资金进出,保证收大于支的“钱袋子”功能,而应形成积极的监管机制,分析实际数据,监控不合理支出,有效配置医疗资源。