药品流通中一度被明令禁止的“二次议价”将重获放开。确切消息称，一份由国务院医改办重新起草的药品流通体制改革方案，提出以“二次议价”把公立医院长期存在的药品“暗扣”翻明；并探讨在医保支付方式改革的配合下，推动医院合理用药。

　　虽然上述方案仍在各部委调研，地方上已开始迫不及待地行动江苏省已率先在县级公立医院改革试点中，允许在省级招标的基础上，由政府部门与药品生产及流通企业进行谈判，达成“惠利”协议。先行一步的常熟市，已于11月初启动这项工作。

　　苏南另一家县级医院人士直言，医院期盼放开“二次议价”，是希望相关操作和收入都能合法化，但此举不太可能触及医院既有利益格局和管理体制。这也是“二次议价”至今备受争议的原因，反对者认为放开之举只会增加药品流通领域的混乱。

　　但支持者如北大顾昕认为，在药品集中招标制度不变的前提下，“至少会矫正"医院喜欢高价药"的激励扭曲”。

　　从收到放

　　“二次议价”的经典操作，当属被奉为“闵行模式”的上海市闵行区有关实践：由区药招办牵头，组织区属公立医疗机构以“量价挂钩”、压缩回款时间等为条件，与药品厂商和供应商讲价，再由政府部门把这部分利润通过绩效考核的方式返还医院。

　　2010年，卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号，简称“64号文”）明文规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行“二次议价”。

　　毋庸讳言，“二次议价”在现实中屡禁不止。“招标者不是采购者，量价

　　挂钩就是一句空话。所以省里面招什么，医院就不用什么，这种情况导致医院自己搞二次招标二次议价的空间很大”，上海申康医院发展中心副主任高解春一针见血指出。

　　医院对此也颇有微辞：“各家采购量不一样，当然应该允许谈价钱，”前述苏南某县医院的人士说。

　　常熟此次先行先试的政策依据，是《江苏省县级公立医院综合改革试点实施意见》（苏政办发[2012]167号），文件中有关补偿机制改革的部分，明确“建立药品量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制”，“建立政府、部门与药品生产、流通企业谈判机制，合理压缩药品生产流通环节利润，用于发展医疗事业”。

　　常熟市的相关文件据此规定，卫生局受政府委托，以“折扣”形式与药品生产经营企业进行“惠利采购谈判”，对价则是压缩回款时间：卫生院和社区卫生服务中心不超过30天，二级以上医疗机构不超过60天。

　　据悉，江苏省将在所有县级公立医院改革的试点医院实行这项政策。江苏省医药商业协会的一位负责人透露，根据药品品种的不同，各地要求药企惠利的幅度可能在6-10个点不等。

　　不彻底的改革

　　“流通企业会两头受气”，江苏省医药商业协会的这位负责人如此预判“二次议价”放开的结果。她告诉记者，药品生产企业一直在价格上给流通企业施压，“二次议价”后让给医院的利润空间，肯定还是会从流通环节挤压。

　　一位曾长期供职于大型药品流通企业的资深业界人士对记者表示，药品流通环节的利润空间既定，放开“二次议价”有可能引发医院内部利益分配格局的改变，如果能辅以医保支付方式改革和医院法人治理结构改革，或将触及现有体制的弊端。

　　但医院方面的信息显示，上述设想过于理想化。前述苏南某县级医院人士对记者表示，“二次议价”不会减少医生的灰色收入，也不可能改变医院既有的利益格局，“医药代表之间要相互竞争，不可能不给医生回扣，当然医院方面也会掌握分寸”。这种局面也是反对派的最大理由：在公立医院占据绝对强势的情况下，放开“二次议价”只会进一步引发药品流通过程的混乱，而不能破解医药分开的老问题。

　　此外，常熟的方案中写明严控进口、合资药品的使用比例，“原则上不得超过药品总金额的12%”，被人诟病行政干预市场行为。

　　严格说来，甚至前述江苏省对放开“二次议价”的操作设想，也有违《中华人民共和国招投标法》。该法规定，“医疗机构是招标采购的行为主体，可委托招标代理机构开展招标采购，招标代理机构……与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系。”

　　尽管如此，北大政府管理学院教授顾昕仍然认为，放开“二次议价”有积极意义，至少会改变医院喜欢高价药的激励扭曲；而药价降低无疑为提高医疗服务价格留出了空间。

　　中国医药企业管理协会会长于明德认为，禁止医院“二次议价”遏制了企业进行公开透明的价格竞争，隐性利益链条使得药价虚高、滥用药、看病贵、医患关系紧张等问题日趋严重。

　　但他同时指出，从长远看放开医院议价的同时必须取消政府统一招标制度，让医院或医疗保险自主议价，这将有利于医院追求质优价廉的药品，有利于医生的服务价值得到合理的回报，也将有利于医保控费。“推行多年以来，招标已经面目全非。”于明德说。