无故超过总额指标的医院要整改,为医院垫付报销设周转资金,严查推诿病人、住院无门……人保部、财政部、卫生部昨日联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(以下简称《意见》),要求医院建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制,提高定点医疗机构加强管理、控制成本的积极性,以此控制基本医药付费总额。

问题:医保付费总额频透支

解决:视情况整改或者补偿

每到年底,患者到医院看病经常会被告知:医保额度不足,无法提供报销。据了解,这是为了防止医生乱开药,相关部门每年会分配给每家医院一定的医保限额,这些额度被医院层层分解到科室直至医生身上,按照测算,如果不频繁出现大处方的情况,这一份额完全够用,但正是由于屡现大处方,让部分医院提前透支了限额。因此临近年底,这部分医院不得不通过暗自限制挂号,限制开药等办法来避免超出医保限额,最终损害的还是患者利益。

为此,《意见》提出,要在两年左右时间,在所有统筹地区开展总额控制。各地要确定地区总额控制目标,来控制医疗费用过快增长,提升基本医疗保险保障绩效,并对总额的制定做出具体要求。提出总额要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础,考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况来确定,并建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制,使超过总额指标的医疗机构进行整改。

北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系教授刘国恩认为,相对于事后整改,推行“总额预付制”控制更适于从源头上解决大处方的问题。所谓“总额预付制”,是由医保部门在对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,按此费用标准向医院预付定额的医疗费,如果实际发生费用超支,超支部分由医院自己承担,目前已有上海等城市率先展开试点。

值得一提的是,昨日《意见》对于超限的处理也并非一刀切,对于那些很多口碑较好、患者过于集中的医院,《意见》也考虑了其由于人流集中带来的医疗费用总额压力。这部分医院如果出现合理超限,可以给予补贴。

问题:报销周期长垫付负担大

解决:设立周转资金减轻压力

除了患者报销之外,目前实行的“医院先期垫付”报销制度,由于报销周期过长,让医院也背上了沉重的资金负担。

一家三甲医院负责人向记者透露,在等待医保部门拨付医保金期间,医院的收入经常要用来为患者垫付医保金,这会给医院的正常运营带来困难,有的垫付周期甚至达到50天,医院一些常规医疗设备更新往往无钱可用。

对此,《意见》要求,医保经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金,向定点医疗机构拨付,以缓解其资金运行压力。并要求医保机构与定点医院定期向社会公布医疗费用动态情况,如果定点医院未超过总额控制指标的费用,医保经办机构应按时足额拨付;超过总额控制指标部分的医疗费用,将暂缓拨付,到年终清算时再予审核。对于医保部门未按时足额结算医疗费用的,地区政府行政部门要责令整改,对违法、违纪的要依法处理。

问题:为控药费医院拒收病人

解决:部门联动严防住院无门

“有些试行总额控制制度的地区推诿病人严重,甚至出现医保患者到了年底无法开药,‘住院无门’的情况。”刘国恩告诉记者,“总额预付制”是以控制医保支出过快、规范医生行为、减少医疗费用过度消费为目的出台的新政。如果单纯为了节约医保支出就推诿病人,这显然是违背医改初衷的。

为避免上述情况的发生,《意见》要求,统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为,要加强对定点医院医疗行为的监管。降低服务数量和质量的定点医院,应约定适当扣减质量保证金。要建立部门联动工作机制,加强对违约、违规医疗行为的查处力度。