提高居民参保的自觉性，建立稳定的参保机制，是城乡居民医保制度可持续发展面临的紧迫问题，是从制度全覆盖到人员全覆盖的关键所在。三年医改的巨大成之一就是95%以上的城乡居民参加了基本医疗保险，但这个成果能否巩固仍面临考验。

问题浮现

建立在自愿参保基础上的城乡居民医保制度，从工作过程看存在以下问题。

重复参保  在已经实现城乡一体化管理的地区，城乡居民重复参保现象普遍存在，约占参保人数的10%左右，造成一人两保或一人多保。

“被参保”  就是在居民不知晓或事前未征得其同意的情况下，强制或变相强制报名参保。这种现象在乡镇卫生机构代办代管医保的地区尤其严重，如到城里就读的农村学生，本来学校已经为其办理了城镇居民医保，但其户籍所在地仍然继续为其续保，与城镇医保“争保源”，这实际上是在争财政补贴。

“漏保、断保”  由于缺乏指导，农民工不知道哪个保险对自己更有利。在农村参保，有财政补贴，但就医不方便；在城里参保，就医方便，但财政补贴在农村，实际享受困难。结果，在“两难”的选择中要么导致两头落空，要么导致重复参保。

逆向选择  调查显示，身体健康的居民认为“参保后没吃一片药，没住一天院，白白缴了钱”，觉得不划算，会吃亏，想等年纪大了、身体差了再参保。 

    矛盾复杂

    城乡居民参保机制面临的诸多问题的主要原因有以下几点。

1.制度与目标要求存在现实差距

城乡居民医保名称不同，但本质上都属于社会保险。医疗保险制度是缴费性制度，以履行缴费义务为前提，在困难人群占相当比例的情况下不易做到全覆盖。制度设计者充分考虑到了这一基本国情，对城乡居民采取了普惠式财政补贴政策，以鼓励参保，还对困难人群自费缴纳的部分实行全额补贴或部分补贴政策，把社会救助对象也全部纳入社会保险以实现全民医保。但是，城乡居民还是要自己缴纳一定数额的保险费，这对游离于特困边缘的低收入人群而言，受缴费能力的制约，要完全做到按时足额缴费有一定困难，所以其参保存在很大的不确定性。

2.参保缴费机制未形成制度性约束

城乡居民参加医保，在履行参保登记、申报缴费手续方面没有制度性约束要求，自愿变成自由。从2002年新农合试点开始到三年医改期，为了组织城乡居民参保，政府采取了一系列扩面措施，如家庭联保、财政补贴吸引、政府惠民工程牵引、建立考核机制推进等，取得了明显效果。但是，这些措施都带有行政干预色彩，带有短期行为特点。对于居民今年参保了明年是否参保，缺乏制度和机制上的可靠保障。从理论上讲，凡允许自愿参保总会有人不参保，要做到全覆盖几乎不可能，除非将自愿原则改为强制原则。

3．缺乏对流动人员医保权益的保护

现行三项医保制度涵盖两类三种人群，即职工和居民（包括农村居民和城镇居民）。这种按身份设定的制度，衔接有断层，管理有间隔。当人员不断流动、身份不断变更时，需要不断换保参保，否则就享受不到医保待遇，这是多制度分设、多部门管理造成的参保机制先天性缺陷，导致属地参保与就业地就医的义务履行与权利享受的脱节，阻碍了参保人正当医疗诉求的满足，影响了广大流动人员的参保积极性。

4.风险意识淡薄导致保险需求不旺

对于因疾病发生带来的重大损失风险，国人缺乏从经济学角度来理性看待和防范处理。由于风险意识缺乏，保险需求自然不旺。资料显示，反映保险业发展的我国保险深度和密度指标均远远落后于世界平均水平。2010年全球保险深度为6.89%，保险密度为627.3美元，而中国保险深度仅为3.65%，保险密度为165美元，分别不足世界平均水平的1/2与1/5，与保险强国更是相差甚远。

5.政策的吸引作用发挥得不充分

对城乡居民实行普惠式政府补贴政策，是社会医疗保险快速发展成为全民医保制度的关键性举措，该政策既从经济上给予制度支撑，又从参保上增加制度吸引，可弥补自愿参保机制的不足。但在实践中，由于补贴领取手续存在缺陷，运作中透明度不够，财政补助对参保机制的促进作用发挥得不充分，影响了参保积极性。

完善机制

1.改进财政补贴发放程序

建议完善补贴发放程序，应该经参保居民本人盖章签字才能把补贴领出来，与个人缴费一并交给经办机构，并张榜公布补贴了多少、如何使用，不仅结果要公开透明，过程也要公开透明。这样，居民才会切实感到政府将补贴发到了自己手里，才会发挥补贴的经济补偿和吸引参保的双重作用。

2.实行参保优惠鼓励政策

刺激居民持续参保、长年参保的政策设计是完善参保机制的重要内容。实行“续保有益、断保有害”的缴费年限优惠政策，如果缴费年限越多政策越优惠，那就有可能激励居民特别是农民持续参保。如果续保无益、断保无害，居民就会视自己家庭收入、身体健康状况等因素决定是否继续参保，这是简单的道理。建议累计计算参保年限，对参保年限越长的居民给予更多优惠待遇，如提高最高支付限额，对参保满一定年限的老人减免费用等。

一般而言，有病者参保的积极性要比无病者高，这出于防范风险和经济性的双重考虑。如何调动健康居民的参保积极性是改善参保机制的着力点。对健康人群建议实行鼓励政策，比如对参保多年未住院及医保零支付的健康者，在其初次住院时提高报销比例（如每年提高1%），或提高最高支付限额，或降低缴费标准，对10年内住院两次者也可比照办理，这样必将缓解医保零支付者不平衡的心里，提高其参保积极性。

3.整合城乡居民医保制度

当前，应加快城乡统筹，在统筹区内城乡居民实现缴费、财政补贴、待遇水平、管理监督、信息系统的“五统一”，消除城乡不同制度间的差异，减少居民非理性选择的可能。在同一统筹区内，城镇居民和农村居民的医保待遇完全一样，使参保人有稳定的参保预期。对于跨统筹区流动者，应明确属地参保和管理原则，通过异地就医渠道解决就医问题。为了从根本上建立稳定可持续的参保机制，有必要在条件成熟时，将居民基本医疗保险制度转变为强制性制度，规定符合法定条件、收入超过一定标准的公民必须参保缴费，收入低于法定标准的除外。

4.提高基层医疗的可及性

调查表明，离县、乡镇医疗机构的距离与参保人群报销医疗费人数成反比，乡村富裕程度与参保人群报销医疗费人数成正比。就是说距离医院越近住院报销人数越多，收入越高住院报销人数越多。那些地处偏远贫困地区的农民有病后能不去就医就尽量不去——或因为跋山涉水，或因为没有付费用力。要保持这些地区人群的参保积极性，就要倾听他们的意见和愿望，并切实解决他们的困难。要调整基层卫生资源布局，向偏远贫困乡村倾斜，以提高医疗可及性，增强制度吸引力。如做大的调整有困难，可做些小的调整，比如巡医到村到户，建立分诊所，并对贫困居民实行大病补助等特殊政策。

5.改进参保缴费管理

实行将参保缴费、补贴发放合一的经办服务模式。参保登记和组织动员工作，重点应放在不参保居民方面，变针对参保的“加法管理”为针对退保的“减法管理”。凡要申领财政补贴的人员就是同意参保的人员，拒领财政补贴的人员就是当年不参保人员，把办理医保登记手续和领取财政补贴手续合并，通过申领表确认当年实际参保缴费人数，这样既可减轻居民负担和经办工作量，又可防止套取财政补贴现象的发生。