卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号）明文规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行”二次议价“。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品”。

　　不允许“二次议价”的理由无非是维护省级招标采购的权威、防范在“二次议价”中可能出现的“潜规则”等。其中最主要的理由，就是防范在“二次议价”过程中可能出现的不正之风和腐败问题，试以设置红线的方式来禁止药品流通环节中的贿赂。

　　近日有消息称，有关部门征求意见，有意放开药品招标的二次议价，允许医院议价订立合同，价格不高于各省招标采购中标价即可。到底放开还是不放开，各方人士讨论分歧很大。

　　一、药品招标制度的演变

　　现行药品招标制度最初是2000年国务院国办发【2000】16号文件 《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》中提出的。

　　其中，第十一条规定：“规范医疗机构购药行为。由卫生部牵头，国家经贸委、药品监管局参加，根据《中华人民共和国招投标法》进行药品集中招标采购工作试点，对招标、投标和开标、评标、中标以及相关的法律责任等进行探索，提出规范药品集中招标采购的具体办法。医疗机构是招标采购的行为主体，可委托招标代理机构开展招标采购，具有编制招标文件和组织评标能力的也可自行组织招标采购。招标代理机构经药品监管部门会同卫生部门认定，与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系。集中招标采购必须坚持公开、公平竞争的原则……”这是药品招标最初始的文件，经多年来各地推行招标中七改八变，现在已经面目全非。

　　二、不准二次议价的由来

　　《医疗机构药品集中采购工作规范》（卫规财发[2010]64号）卫生部、国务院纠风办等部门联合签发，是最新的招标文件。主要目的在于纠正偏差、规范乱象。文件提出：

　　1、 “建立非营利性药品集中采购平台”。

　　2、 “加大对明显低于成本投标药品质量的监督检查力度”

　　3、 “严肃工作纪律，严禁以权谋私。参加药品集中采购工作的所有工作人员，不得以任何理由和方式收取生产经营企业的财物或牟取其他不正当利益。医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价"；

　　4、 “回款时间从货到之日起最长不超过60天。无正当理由未按合同规定时间回款的，应当支付一定比例的违约金。”

　　等等，共计84条，可以说为规范招标采购煞费苦心。

　　三、招标与不准二次议价政策落实现状

　　招标政策诞生迄今已有十二年，一个满怀理想建立公平竞争机制、充满美好愿景的政策，从最初县招、市招、到省招; 从月招、季招、到年招; 从招品种到招规格、招数量。环环程序繁杂，企业不堪重负，到处以钱开路,甚至为招标还要走领导关系，恳求父母官写条子等等。企业经历了无数痛苦。十二年来，最初的科学规定与实际执行存在巨大反差：

　　1、 “根据《中华人民共和国招投标法》进行药品集中招标采购工作试点”——实际执行是无标底招标，无量招标。

　　2、 “医疗机构是招标采购的行为主体”——实际有关部门成了主体。

　　3、 “也可自行组织招标采购”——实际上不准医院自行组织。

　　4、 “与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系”——实际上都是政府部门隶属的招标办，暗里权力寻租使一批官员落马，如湖南、重庆、广西、新疆等。

　　5、 “回款时间从货到之日起最长不超过60天。无正当理由未按合同规定时间回款的，应当支付一定比例的违约金”——实际上远远超过60天，根本不会付违约金。

　　6、 不得进行"二次议价"——大体落实。

　　7、 省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格——已经落实。

　　8、 选最低价格中标——已经落实。

　　总的说来，有利于扩大权力的条款迅速落实了，有利改革和市场经济的条款都走了样。政府之手越伸越长，市场机制越来越收缩。所以，社会各界意见很大。一位中央领导同志曾批评说：“一部好经让歪嘴和尚给念歪了！”这就是招标的实际情况。

　　那么，问题出在哪里呢？

　　问题的根源在于“有关部门”。问题的实质在于权力与市场的博弈。

　　四、二次议价的利与弊

　　思考1：从企业面临的实际思考

　　走偏了的招标采购已经给企业带来了无比巨大的痛苦。人力、物力、财力消耗巨大。企业要做账搞钱、搜罗假票、编造假成本，洗钱、套钱、送钱搞贿赂，吃苦受累还要承担法律风险。

　　招标政策多变和走偏，让企业困惑、迷茫、痛苦。近30个省级集中招标就已经难以承受，再搞二次议价就雪上加霜，日子更难过了。谁愿意受二遍苦、遭二茬罪呢？

　　禁止二次议价就禁止了更多的痛苦。起码不再增加新的痛苦。所以，有不少企业反对二次议价。这是一个非常现实的意见。也是可以理解的要求。

　　思考2：从国家和改革的长远利益思考

　　十二年来全国各地招标千变万化，一共有多少招标规定的文件数也数不清。到今天，许多企业都要成立“公关部”“政府事务部”，俗称“搞定办”。“搞定办”专门围绕招标“改品种，挤目录，定高价，求中标”的工作。禁止二次议价的规定，遏制企业正常的价格竞争，逼他们不得不进行非法的回扣竞争。多年来，有多少官员、多少医生跌了跟头数也数不清。我们看到：行政权力更膨胀，向计划经济更倒退，官场更腐败。政府公信力下降，百姓不满情绪上升。

　　所以，我们认为这是一个更大的根本性问题。不仅关乎企业，也关乎行业健康发展甚至社会和谐。是体制的问题，是系统的问题。是选择更计划还是更市场的问题。解决这一问题根本出路在于政府要自律，管少、管好。尽量减少对市场竞争的行政干预，加快深化改革！

　　“在中央电视台报道的克林霉素磷酸酯注射液事件中，克林霉素磷酸酯注射液（2毫升：0.3克）出厂价为0.6元/支，诊所从药品批发商那里采购的价格为0.64元/支，销售价为2元/支，批发商获取的药品购销差价为0.04元/支，诊所获取的购销差价为1.36元/支；而北京公立医院购买该药品的价格却为11元/支，加价15%后的零售价为12.65元/支，医院获取的购销差价为1.65元/支。老百姓在北京公立医院购买此药要比在山东诊所多支付10.65元。，如此巨大的差价是不是都流进了医生或院长的口袋呢？不是。据报道，该药品在北京的代理商用于“公关”各部门的花费就高达360万元，如果以150万支的年销售量来测算，其政府公关成本为2.4元/支；代理商走票洗钱的成本为0.8元/支，代理商给医药代表的提成为1.6元/支，总而言之，从出厂价到中标价之间的巨大差价只有一半流入了医生、院长、药剂科主任等个人的手中，另外一半则流入了政府官员、医药代表和走票公司的手中。也就是说，禁止二次议价这一政策制造出了一个虚高药价的利益链。”

　　芦笋片出厂价15.5元，中标价185.22元，卖给患者213元，中间的钱哪里去了，其实大家都清楚。芦笋片、克林霉素磷酸酯注射液等药品给医生的回扣均高达药品中标价的40%以上，

　　医生得利、相关人员得利、老百姓和财政多花了冤枉钱。

　　五、改革改什么？

　　改政府

　　取消政府统一招标、减少行政干预。约束权力膨胀、落实管办分开。

　　改体制

　　尊重医院法人地位和权力、医保基金总额预付，自主使用，加强监督。

　　改机制

　　依靠市场机制，通过竞争择优，提升医疗服务水平。尊重医生的贡献，实行市场化薪酬制度，体现医生价值。同时严格惩处红包贿赂。

　　严肃法纪要自上而下。加强监督应内外并举。

　　这是一个根本性的问题。国务院发展研究中心吴敬链教授曾呼吁：

　　“两种可能的前途严峻地摆在前面。一条是沿着完善市场经济的改革道路前行，限制行政权力，走向法治的市场经济；另一条是沿着强化政府作用的国家资本主义的道路前行，走向权贵资本主义的穷途。”

　　“推进市场化的经济改革和法治化、民主化的政治改革，铲除权贵资本主义的基础，并使公共权力的行使受到宪法法律的约束和民众的监督。除此之外别无他途。”

　　从当前看，禁止二次议价不增加或少增加新痛苦，但将长期维持现有的痛苦。禁止医院“二次议价”遏制了企业进行公开透明的价格竞争机制发挥，迫使企业选择选择私下非法的“回扣”竞争，在官员、药企、院长、医生、医药代表之间建立隐性利益链条，使得药价虚高、滥用药、看病贵、医患关系紧张等问题日趋严重。

　　从长远看，放开医院议价同时必须取消政府统一招标制度！实行管办分开，减少行政干预，尊重医院法人地位，还权于医院，让医疗机构回归为招标采购的行为主体更有积极和长远意义。

　　取消政府统一招标，让医院或医疗保险自主议价，四个有利：

　　1.有利于市场机制建设。

　　2.有利于让 医生的服务价值得到合理的回报。

　　3.有利于与“医保总额预付制度”协调配套。

　　4.有利于医院追求质优价廉。

　　因为医疗机构自主议价带来的内部与外部的激励与制约机制比行政命令更有效。解决“看病贵看病难”是大有希望的。

　　但是，改革没有速效、特效药。我们也清醒地感觉到，“取消政府统一招标，让医院和医疗保险自主决定”这项改革一定是很艰难的，过程也许是痛苦的，不可能一蹴而就。因此，为市场经济体制的建设，我们还需要深入讨论、集思广益、锲而不舍、百折不挠。积极地为完善与优化政策作贡献。