医药分开被当作改革的目标逐级推开。11月1日，北京市下发第三批医药分开试点工作的通知，天坛医院等3家医院的医药分开即将启动。据悉，明年22家市属大医院均将试行医药分开模式。步子迈得更大的上海，同时在三甲医院剥离医院药房、实行零差率销售。上海第六人民医院东院（以下称六院东院）勇敢地做出新尝试。按照上海医药分开改革的总体方案，具体包括四大方面，即药品零加成、提高医疗服务价格、医院联合集中采购和优化药房经营管理及规范处方行为。试点医院收入缺口将由财政补偿。此前，深圳提出“厂院直销”等举措，试图寻找改革的答案，从理论上讲，这将斩断医院与药品间的利益链条，可越来越多的医院收入结构和用药终端的变化，会给医药产业带来什么，牵动着药企的神经。

医药分开探路

六院东院改革的一大举措是医院不参与药品采购，只提供部分临床药师，负责抗生素控制和用药安全管理。药房则委托上药和国药派人入院经营管理，负责药品采购、入库、流转和库存管理。“此举将大幅降低医院的药品管理成本。零差率销售后，政府将增加财政补助，加上提高药事服务费，将会改变医院的收入结构。更重要的是，配合药房托管、规范医生的处方行为形成合力，这是上海医药分开进步的地方。”在医药市场摸爬滚打多年的易周管理咨询公司总经理李猛对记者分析道。

“不过虽有量变但还未质变。”他认为，改革未触及根本。原先公关对象是医院，药房托管后就会转移到商业公司身上，医院的性质还是要靠自身收入来运转，医和药就难以割裂。

即便表面分开，背后也是藕断丝连，这是各地探索中的真实写照。一边在通过零差率销售降低药价，一边在提高药事服务费，如果是完全平移，那还是换汤不换药。“这就出现另一个新问题，医院少了很多空间，缺口谁来补，是国家、保险还是患者？这就要求我们对医院的融资机制进行改革。而这一点恰恰是目前公立医院改革不够重视的地方。”医院管理专家刘牧樵说。

对此，北京市进行了技术处理——由医保报销医事服务费中的40元，余下的由患者支付，这是北京花钱买机制的尝试。深圳、上海则是试点医院联合起来采购，相当于在中标价的基础上二次议价，这正是“闵行模式”的经典做法。

一位资深营销人士认为：“目前来看，医药分开的多种模式中，药房分开可能会逐步成为主流，因为它除了不符合药企的利益外，医院可从托管公司要求返利、强势商业公司借此实现占据终端的战略举措。”在此过程中，医院和药品供应商之间的二次议价被默许，只是这一表述尚未见诸有关政策文本。“但无论是药品供应链管理中的成本节约，还是二次议价，都需厘清改革的方向。”李猛一针见血地指出，医药分开应是促进医院改革的手段，现在却变成了改革的目的，思路的扭曲才是最可怕的。

微震用药终端

在各地的试点中，药企作为上游供应商在这一过程中将大幅减少盈利空间，其中包括代理商的运作空间。“我认为，只有已实现专业化学术推广，建立了坚实的学术品牌的产品、在细分治疗领域有独特疗效的独家产品才能较少受到影响。”前述市场专家分析。

他认为，零差率对药企营销的影响不大，只是实行零差率后，如果在医疗服务提价弥补药品收入不足的情况下，政府还要投入资金，就会要求介入药品采购。因此，实行零差率的地方，必然会产生新的药品目录，企业政府事务部将增加新的工作内容。“浙江按地区制定用药目录就是证明。可以说，药品的目录营销时代正悄然来临。医院用药终端结构会发生变化，真正有独特治疗作用的产品，可替代性小的，或者在同类产品里运作空间较大的，也可以生存。”

必须看到，现在各地的试点都是孤本，难以复制。且试点中也会出现一些新问题：包括三级医院和一二级医院、社区医院之间在医疗市场中的分工、药房成本如何转移、医生的灰色收入等。前述专家建议：“医药分开就意味着患者会逐渐转向药店，如果能加强我国的专业药剂师队伍建设，患者和药剂师的关系变得更近，对医院的依赖程度也相对降低。在这一基础上，政府控制药价就变得容易许多。”实际上，欧美、日本的医药分开也花费了很长的时间进行探索。美国绝大多数州禁止医师自己开药、自己卖药，即医生开处方，病人拿处方到附近的药店买药，这就形成了美国传统的医药关系。而在日本，除控制药价，还通过法律制定严格的求医流程。在这个流程中，医生是纯粹的诊疗师。“所以，我们对医药分开要有探索的勇气和信心。深层次的症结在于医、患、药三者之间没有达成均衡的经济关系。整个药品销售过程中的链条在医院是断开的，但在其他领域还没有真正断开。医药分开还需要包括医和器械、耗材分开。”李猛直言。

就怎样抓住改革的要害，刘牧樵认为：“改革的本质是要降药价，而现在动的是卖出去的药价，而不是医院买进来的价格，因此只能是头痛医头，脚痛医脚，没解决根本问题。调节买进药品的价格、加强对商业公司的监管才是关键。”

药房分开可能会逐步成为主流，因为它除了不符合药企的利益外，医院可从托管公司要求返利、强势商业公司借此实现占据终端的战略举措。