医改是公认的世界性难题，中国经过了几年的努力，初见成效，最新的成绩是将药品分销企业给医生个人提成的“暗扣”，改为医院与药企间明码实价、由医院将药企“明扣”纳入绩效再行分配的“新体制”。其实这种“以药养医”模式，也曾经让其他国家政府头疼，为了保证医药透明，早在13世纪欧洲就出现了剥离医疗和药品行业的法律。不过，牵扯复杂的利益关系，将原本一体的诊疗和药剂行业施行剥离，从来都很艰难。

加拿大 医生赚不到药的钱

实行全民免费医保的加拿大，在诊费和住院费上实行免费，当然还包括住院期间的医疗费和药费。而带回家服用的处方药，是要由患者自己掏腰包购买的，一些公司和事业单位会为职工购买商业医疗保险，可以报销一部分药费，此外，低收入或特殊困难家庭可以享受一定的药费折扣。

同时，实行的家庭医生制度是医院除急诊外的另一个主要诊疗模式，不设门诊部，既没有药方，也不开处方。患者觉得生病，要先预约家庭医生求诊，家庭医生看过后，再决定是否要转给专科医生，或介绍到体检中心检查。

家庭医生和专科医生都有权开处方药，但加拿大是“医药分家”，他们的诊所不卖药，患者必须拿着医生处方，自己去药店买。

药店和医生完全是两套管理体系，他们由各省药剂师协会管理，并负责发放执照。简单地说，医生有权开药但无权卖药，更无权指定患者在哪个药房抓药。药剂师有权配药，但无权擅自做主改变处方。药厂只能把药卖给药房，无权直接卖给患者。因此，如果要做手脚，就需要买通所有药房、药剂师，这自然没什么可能。

事实上，由于加拿大药费分为“药价”和“服务费”两部分，前者基本固定而后者差异极大，患者除非急症，多半会货比三家，找服务费最低的药房买药，这也让“吃药价”变得几无可能。

不仅如此，加拿大卖药论片，如果处方说“每日三次每次三片，共服三天”，那么药剂师会不多不少，数出27片药。一次性开药过多，医生会受追查，而药剂师也绝不敢抛开处方自行做主给患者多卖药，否则一旦出事前途尽毁。

此外，加拿大普通医院都是公立的，但医生不是国家雇员，而是自由职业者，他们和医院的关系类似“挂靠”：会和一家或几家医院签约，定时或应招为这些医院工作，包括做手术、日常护理和定期巡视等，处方是这些和医院无人事关系的医生开，但抓药人是医院系统的药剂师和护士。也就是说，在医院的用药程序，其实和在药房抓药大同小异，只是付钱的人不是患者，而是国家。

这些“官药”是根据政府采购合同统一采购，政府采购合同都需经省议会审批，医院院方无权过问。事实上，加拿大的普通医院无所谓“绩效”和“利润”：他们既不赚钱，也不赔钱，而是整个公营福利体系的一环，赚了不会有任何好处，赔了，公众问责和批评的也是政府。

简单地说，在加拿大杜绝药品回扣的方法就一招：医药分家，这一招辅以严格的审计、监督、问责机制，便基本上堵死了几乎所有的“吃药价”漏洞。如果说勉强还有一个，那就是政府药品采购环节还有台下交易、私相授受的可能，不过也正因如此，所有审视、问责的目光都集中在这个环节，想做手脚，难度可知。

德国 医院收费明明白白

8月是欧洲旅游休假的黄金时节。弗兰克一家乘坐的旅游巴士不到半个小时就可返回法兰克福圆满结束此次旅行，然而，“孩子在车上突然发烧昏迷了。”

孩子被火速送到法兰克福大学医院，初步检查并用了退烧药，情况稳定后，护士开始询问弗兰克夫妇的工作单位和居所，是否有医疗保险。

得知弗兰克是来旅游，孩子没有医疗保险后，护士很惊诧，“没有医疗保险，花费可能会十分昂贵。”在她的引导下，朋友在急诊处预付了500欧元。随后，孩子在医院住了两晚上，办理出院手续时，弗兰克不敢相信账单上的数字：1600多欧元！

“我们一再表示第二天没有接受任何医疗服务，只是在病房观察，花费从理论上说无论如何不应该多于前一天。”但是医院的主管只是回答：回去后一定先给孩子上保险，但治疗费用一分钱都不能少。

在电脑屏幕上，我们看到朋友孩子的病种的收费曲线。住院一天收费在700欧元左右，住院2-6天收费标准完全一样，都是1600多欧元，7天以上收费又增加200多欧元。

同时，医院主管再次向弗兰克表明，德国医保系统中采用的DRG收费系统，即由医疗保险公司协会同医院和医生相互协商，约定每个病种的治疗标准，然后采取包干的形式发放给医院，目前这种收费系统涵盖绝大多数病种。

至于进一步治疗所需要的药品，医院是不卖的。德国实行医药分离制度，医生只负责看病和开具处方，药品只能由患者凭处方去药店购买。另外，德国医生收取红包更难以想象，因为一旦被发现可能面临被吊销执照甚至判刑的严厉惩罚。

此外，德国有着完善的医疗保障体系，绝大部分病人都有公费或私人医疗保险，看完病什么都不用管，账单直接寄给保险公司，自己根本不需要花钱。在德国工作，医疗保险是强制保险，由个人和雇主共同负担，加之德国政府的补贴，共同维系整个医保系统的运作。

作为支付方，医疗保险公司对医院的收费进行严密的监督和审查，对于其认为不合理的支出，医疗保险公司甚至有权拒绝支付。长期以来，通过医保公司和医院的相互协商，德国医疗体系按病种付费的系统得以确立并慢慢完善。

然而，这样一来，德国公立医院的医生们就不太愿意了。医学系的毕业生们好不容易熬过了漫长的学生生涯成为实习医生，收入却并不高，在德国社会里只能算中等水平。因此近年来德国医生常常抗议收入太少，为数不少的德国医生甚至索性选择去其他国家从业。

按照德国的相关法律，医学毕业生必须要在助理医生的岗位上工作满5年才有机会升任主治医生，这时方才有资格开设诊所，成为开业医生。由于公立医院工作任务繁重，收入有限，不少的公立医院的医生捱满5年后就离开医院，成为开业医生，一般情况下，收入能得到很大程度的改观。而选择留在公立医院的医生随着级别的升高，收入也能得到提高。

美国 立法规定“晒”医师报酬

鼓励医药代表“告密”

根据美国联邦法律，在联邦医疗保险计划等所有公共医疗保险体制下，任何人提供或收取有价值的物品（回扣）后劝导他人购买药品或医疗器材，都将面临刑事或民事指控。但现实中，医疗行业内部回扣多半以咨询费，演讲费等形式冠冕堂皇的被支付给医生。

美国宾夕法尼亚州大学医学道德系主任阿瑟·卡普兰教授说，医生从医药公司收取费用是否合法，在美国各地尚没有一个统一的标准。不过整体的趋势是，越来越多的医疗机构都要求公开此类信息。大多数大学的医疗机构都禁止医生从药企获得研究经费之外的钱。

卡普兰表示，在他所在的大学医学院也是如此，“我们禁止医药销售代表请医生和学生吃饭，或赠送任何礼物。我本人十分主张这种做法，因为我们希望医学院的学生在一个没有商业干扰的环境下学习，只关注病人的利益。”

根据去年美国联邦政府通过的医疗改革法案中的《医师报酬阳光法》规定，到2013年3月21日，药企为医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，其中不仅包括咨询费等各种名义下的报酬，还有研究资金、礼物、差旅费，任何超过10美元价值的好处。

卡普兰说，《医师报酬阳光法》并非禁止医药企业给医生好处，而是将其完全公开。这方面的信息公开是十分重要的，“如果同行知道自己收取了很多医药公司的钱，很多医生会觉得是一种羞耻，就好像他们被药企贿赂了。”

在《医师报酬阳光法》生效前，大多数药企拒绝公开他们和医生的金钱交易，因此给过谁多少钱？用作何种目的？外界均无从得知。不过这并不是说政府完全拿药企没办法。现有的法律中，有一项《反欺骗政府法》，它允许和政府没有关联的个人向政府举报有违法行为的法人，成功后美国司法部将从罚金中拿出一定比例给对举报者作为酬金。

正是借助这一法律，许多医药企业的销售代表纷纷成为“告密者”，举报自己公司的违法行为，而这些人手中多半掌握了公司提供回扣等不当营销手段的第一手证据。尽管他们“倒戈”的初衷或许只是为了个人得到丰厚的酬劳，但客观上起到了惩罚非法营销，有利于公众利益的效果。

媒体、民间机构双管监督

医药企业和医生之间的金钱交易还受到新闻机构和民间机构的关注。以调查新闻著称的网站ProPublica专门开设了一个名为“金钱医生”的栏目。

目前已经有8家美国医药公司将支付给医生的钱数和他们的姓名公开，当然其中只有两家公司是自愿的，其他公司则是迫于司法和解条例的规定不得已而为之。ProPublica收集了8家药企的公开信息后，将它们统计在一个数据库内。这样任何人都能搜索到自己的医生是否收过这8家公司的钱。

截至今年4月，数据库统计的金额总数已经达到3.2亿美元，它们被支付给1.7万多名医生。ProPublica网站称：“从医药公司获得酬劳并不一定是错误的行为，但有些做法的确引发（人们对于）职业道德的担忧。”

另一家医药业监督网站pharmedout.org，由美国乔治敦大学医学院副教授艾德里安·弗格伯曼开设，她希望借此曝光医药企业如何通过非正常甚至非法渠道影响医生开药，帮助医生得到有关药品的客观真实信息。

行业自律依然任重道远

除了他律，在美国医疗行业内部，收取回扣行为被视为违背职业道德的行为。许多美国的医疗机构和医学院都有规定，禁止或限制旗下的医生收取医药公司的费用。加州大学医学教授伯纳德·洛指出，被医药公司聘为演讲者和医生的职业道德相冲突：“你是在传播别人的信息、别人的话和别人的判断。”

但也有人指出，这些各自设定的内部规定是否真的严格执行又是另一回事。例如斯坦福大学医学院一直以纪律严明著称，学院谢绝医药代表来拜访，禁止医生接受医药代表的午餐邀请，并在2009年严禁他们为医药公司发表付费演讲。但ProPublica的记者调查后发现，禁令出台后，仍有10多名医生被医药公司聘为演讲者，其中有的人仅此一项年收入超过6位数。

整体而言，这样的行业自律原则还没有提升到十分严格的程度，接受医药公司的钱，替他们说话，被视为一种打擦边球的做法。

卡普兰教授认为，只是公开信息仍无法彻底杜绝这种现象，最终的解决方案是完全禁止药企和医生的利益来往，但这在美国仍是一个极富争议的问题。他在不久前发表的一篇论文中指出：“医疗机构自身抵御药企行业的影响是十分重要的，不仅要禁止用金钱来收买医生，还要制定完整的标准来使医院的决定不受外界游说影响。”