最近政府鼓励各地发展城乡居民大病医保，这是社会医疗保险覆盖面迅速扩大后的题中应有之意，有助于进一步解决老百姓看病贵问题，同时也标志着我国新医改的进一步深化。

保险的根本意义在于降低重大风险给人们带来的不利影响和危害，因此不具备大病保险功能的医疗保险存在着致命不足。笔者一直认为，如果必须在大病与小病之间进行选择的话，社会医保首先应当解决大病保险的问题，给人们提供一个重大疾病治疗的安全保障。

由于我国目前的城市居民医保和新农合只提供对“小病”（常见病和多发病）的保险，因此大多数受保人都能享受到保险的福利。对于这种大家出钱、大家得益的事情，让大家一起来埋单并无争议，大病保险则不同。在任何时点上，只有一小部分人得大病，只有这一小部分人才能享受到保险的福利。因此在究竟应当让大家都来为这一小部分人埋单，还是应当奉行谁得益谁埋单的原则问题上，存在着两种不同的看法。实际上，这两种不同的看法中暗含着两种不同的“公平观”。

按劳分配还是按需分配

一些人主张在大病保险上应当奉行谁得益谁埋单的原则，认为大家出钱让一小部分人得益是不公平的，让那些受益的人（享受大病保险福利的人）埋单才合理。这种公平观有些类似于“按劳分配”的社会主义分配原则，即多劳多得，不劳不得。政府在提出建立城乡大病医保时，建议从现有基本医保基金中抽出一部分钱来办大病医保。

主张让所有人来帮助一小部分大病患者的人认为，健康人补助病人、小病患者补助大病患者，与富人补助穷人一样，这才是公平。这种公平观类似于“按需分配”：谁患病、谁需要医疗，谁才能获得医保福利；谁得病越大、需要的医疗资源越大，便应当获得更多的医保福利。由于笔者在这里借用了按劳分配和按需分配原则的比喻，很容易使人马上做出一种反应，即后一种原则一定是超出我们目前发展阶段的“乌托邦”主张，前者在目前中国才更加合情、合理、合时宜。

认为这种做法不公平的，是因为这必然导致让大家来补助一小部分大病患者，似乎有种“不劳而获”的味道。

然而在此需要指出的是，除了大病医保，所有其他的任何保险（医保和非医保），在形式上奉行的是“按劳分配”原则，而在最终的受益结果上必然是“按需分配” 的。试想一下，如果保险受益与参保人出钱多少完全一致的话，保险本身还有存在的必要吗？

保险的功能正是在于通过人们之间的互助互利将风险分摊和降低，这种结果上的“按需分配”正是任何保险赖以存在的根本。由于风险发生本身的不确定性，保险不仅提供了受保人在危害发生时降低风险的功能，而且提供了一种风险保护的“机会”。只有当人们参保（出钱购买保险时），才有可能获得这种保护的机会，出钱越多，购买的保险数额越大，这种保护机会就越大。从购买“机会”的角度来看，这里奉行的又是“按劳分配”原则。 

谁来埋单

与所有其他保险不同，大病保险不仅在结果上必须奉行“按需分配”原则，在形式上也越来越需要奉行“按需分配”原则，即是否提供大病医保不再以是否购买了大病医保为前提。因为在一个物质和精神文明不断提高的社会里，无论一个人是否有钱、是否有大病医保，人们越来越不能容忍见死不救、让大病患者等死。尽管“救死扶伤”历来是行医者的座右铭，但在一个文明社会里，救死扶伤不仅越来越成为一种可能，而且也越来越成为一种必须。北京爷们廖凡为救妻而演绎的北京爱情故事一经曝光后产生的救助效应就是佐证。在这种情况下，在形式上和结果上都贯彻“按需分配”原则的大病医保，才符合一个文明社会的公平原则。

因此，大病医保不仅应当由大家来埋单，而且也只有通过大家埋单，大病医保才有可能得以生存和持续发展。常识和经验都告诉我们，在任何时点上，总是一小部分人得了大病，需要使用大量的医疗资源。

美国多年的统计数据发现，10%的人口花费了70%的医疗费用，这不是医疗资源的不公平分配造成的，而是由于这10%的大病患者需要使用大量的医疗资源。如果不是大量健康人口来一起埋单，大病患者便无法依靠自身的能力来支付巨大的医疗费用。由于谁都无法知道自己是否会在某一个时点上患大病，大家在向别人提供支援的同时，也向自己的未来提供了一种得到保护的机会。在这里，利他和利己密不可分。

然而，总有人更加看重自己眼前的利益，在没有得大病的情况下采取逆向选择的决定，即在健康时不购买大病保险，直到需要使用时才去购买。越是需要使用大病保险的人才去购买大病医保，必然会造成大病医保的保费高昂，这样就使得大多数人不愿意购买和买不起，最后必然造成大病医保的夭折。因此，如果我们不能容忍见死不救，不能剥夺大病患者享有大病保护的福利，就不得不强制所有人都必须承担购买大病保险的义务和责任，从而对无力承担的特殊人群提供补助。这意味着，只要有人还不自觉具备“按需分配”的精神，而是采取逆向选择，如果我们必须实行救死扶伤，便只能强制要求人们执行“按需分配”的原则。

最后说明一点，只要资源有限的情况还存在，我们便无法满足所有大病患者的所有大病需求，因此就必须对大病医保的范围作出限定。疾病学、经济学、社会学、伦理学、政治学、和历史文化等因素的考虑，都需要在大病医保范围的界定上发挥作用。但不管怎样，大病医保不仅应当由众人来埋单，而且也必须由众人来埋单。当然采取的具体埋单形式可以多种多样，包括个人直接缴费、雇员雇主工薪中的扣除和政府税收等方式。

只要资源有限的情况还存在，我们便无法满足所有大病患者的所有大病需求，因此就必须对大病医保的范围作出限定。不管怎样，大病医保不仅应当由众人来埋单，而且也必须由众人来埋单.