大病保险补偿流程

　　参合居民患大病就医新农合报销后需个人负担的合规医疗费用新农合大病保险补偿不能即时结报

　　回参合地商业保险经办机构报销能即时结报

　　商业保险机构即时结报

　　24日，《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)》出台，2013年1月1日起正式实施。儿童白血病等20类大病在新农合报销的基础上将再给予补偿，个人负担在政策规定范围内补偿比例不低于50%，个人最高补偿限额为20万元。同时，参合农民不用再多交保费，每人每年15元筹资将从新农合基金中拨付。

　　■焦点1：能报销多少？

　　最高20万元，具体报销比例招标确定

　　大病保险将给参合农民大病保障带来多大的提升？记者获悉，以济南为例，目前，济南新农合人均筹资标准达到300元(个人60元，政府240元)，补偿封顶线不低于12万元。而山东新农合大病保险明年1月1日实施后，根据实施方案，对国家确定的20类重大疾病医疗费用，经新农合报销后，个人负担超过上年度全省农村居民人均纯收入部分的合规医疗费用补偿比例不低于50%，个人最高年补偿限额为20万元。

　　具体政策上，2013年，20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例不低于50%，8000元以内(含8000元)的合规医疗费用给予一定比例补偿，具体补偿比例通过招标确定。

　　2014年起，新农合大病保险补偿比例将由省卫生行政部门与承办保险服务的商业保险机构通过竞争性谈判或公开招标确定。

　　■焦点2：保费谁来交？

　　每人每年15元，新农合基金里直接拨

　　享受新农合大病医保，参合的农民用不用再多交一部分保险费用？记者获悉，筹资标准是根据山东经济发展水平、新农合报销水平、重大疾病医疗保险范围及保障水平等因素，科学测算、合理确定的。2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元。

　　这部分保费，参合农民将不用再从自己的口袋里掏。新农合大病保险费用将由统筹地区新农合经办机构从新农合基金支出户中直接列支一定比例或额度作为新农合大病保险资金，用于购买商业保险机构大病保险，于每年年初按照省确定的比例直接拨付至商业保险机构。资金原则上从新农合基金结余或年度新增政府补助中支出。

　　根据国家和山东省的规划要求，到2015年，新农合财政补助的标准提高到每人每年360元。这也意味着，新农合大病保险的保障水平将随着新农合筹资水平同步提高。

　　■焦点3：哪些病能报？

　　20类重大疾病及并发症纳入保险

　　记者获悉，山东新农合大病保险将坚持试行起步，逐步摸索，先从患者负担较多、医疗确切、费用易于控制的20类病种起步。

　　具体病种上，2013年，山东先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围。包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

　　同时，重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，也将一并纳入到新农合大病保险补偿。

　　■焦点4：大病谁来保？

　　政府买单，引入专业商业保险机构

　　和基本医保不同，记者获悉，新农合大病保险将坚持政府主导，专业运作，从新农合基金中划出一定额度，作为大病保险资金，通过购买商业保险的方式，对大病患者发生的高额医疗费用，在新农合报销的基础上，再给予补偿。这也将形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

　　山东将以政府购买商业医疗保险的形式，通过公开招标确定具有资质的商业保险机构承办新农合大病保险业务。招标的主要内容包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办管理力量等内容。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同的形式承办新农合大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

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　　城镇大病保险原则上不设封顶线

　　保险实际支付比例将不低于50%

　　新农合大病保险逐步推开，农民患大病有了“主心骨”，城市居民患大病后怎么办呢？记者了解到，山东正在研究拟定城镇居民大病保险具体政策，建立起覆盖城乡居民的大病医疗保险制度。山东省人力资源和社会保障厅相关负责人表示，城镇居民大病保险将合理设定起付标准，原则上不设封顶线，实际支付比例不低于50%。

　　据了解，目前全省居民城镇医保参保率已达到97%。根据规划要求，到2015年城镇居民医保的财政补助标准将提高到每人每年360元，基本公共卫生服务经费提高到每人每年40元。

　　记者获悉，城镇居民大病保险也将逐步开展，将通过政府向商业保险机构购买服务的方式实行。 (记者苏珊）