近日，多部门联合下发《开展城市居民大病保险工作指导意见》，据说细则也有望落地，这是中国医保制度的一大福音。然而，各种医疗保障或保险制度之间能否顺利“衔接”，是事关民生、需要科学论证决策的大事，绝不可单凭主观愿望或下一道行政命令就能实现。

“衔接”问题，最早很可能是原劳动和社会保障部于2007年初在苏州召开的全国医疗、工伤保险工作座谈会上提出，“各地要注意职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、城乡低保医疗救助和农村新型合作医疗的政策衔接。”同年6月，国务院牵头在镇江召开了一次座谈会，提出“要做好城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和医疗救助等制度的衔接。”之后，各地都开展对该命题的研究，并做了有益探索。笔者研究和实践发现，影响各类医保衔接的因素很多。

1.需求不同

离休干部与职工、职工与居民、军人与居民、城市居民与农村居民等不同人群对医疗的需求是不同的。

2.性质不同

保障涵盖保险，保险从属保障。两者之间有联系又有区别。一般地说，保障是政府在二次分配中直接投入享有的，而保险是由参保人直接投入享有的。离休干部、军人、低保人群的医疗制度属保障性质；城镇职工的医疗制度属于“互助共济型”的保险性质（对公务员是政府作为用人单位“雇主”的角色为“雇员”支付保险金）；城镇居民、农村居民的医疗制度属于政府财政补助下的“保障与保险结合型”的双重性质；健康保险更属商业保险性质。

3.费率费额不同

城镇职工按工资总额计算费率，城镇居民、农村居民按费额计算，离休干部按“实报实销”计算，军人按定额计算，健康保险按保险（赔付）额度计算。根据保险学费率或费额与权利责任相一致的原则，不同费率或费额之间是很难“衔接”的。如同有轨机动车，不同的轨距就不能接轨。

4.财政体制不同

有的行政区划单位财政体制改革已到位，省直管县（市）由县（市）级统筹；有的行政区划单位改革尚未到位，县（市）与乡（镇）两级财政同时存在并分担筹资，地级市无权调度统筹。同时，由于各县（市）经济社会发展和财政承担能力不同，很难确定同一筹资标准。

5.体制不同

目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、少儿医疗保险属社会保障部门主管，农村新型合作医疗属卫生部门主管，医疗救助属民政部门主管，健康保险自成系统，到基层出现交叉管理。由于部门的职责和权益不同，一时难以协调衔接。

当然话又说回来，“衔接”虽存在许多制约因素，但并不是绝对不能衔接。举例来说，民政的医疗救助制度与农村新型合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度就实现了衔接。根据国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，“医疗救助形式可以对救助对象患大病给予一定的医疗费补助，也可以资助其参加当地合作医疗。”2006年，民政部门资助救助对象参加合作医疗就达到了1317.1万人次，人均参合水平19.7元。借鉴这个经验，当时有的城市民政部门采取资助救助对象参加城镇居民基本医疗保险（代缴个人缴费部分），实现了衔接。

再如少儿医疗保险，根据国务院常务会议原则通过的《城镇居民基本医疗保险试点方案》“凡未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民基本医疗保险”的精神，有的城市已进行了整合，实现了“衔接”。

此外，本世纪初以来，各地的探索也很多元化。如江苏江阴市早在2002年就将非从业的城镇居民纳入农村合作医疗框架，实现城乡居民同享合作医疗保险制度。昆山市在2007年将农村居民纳入城镇居民基本医疗保险的框架，凭IC卡就诊结算，也实现了城乡居民同享基本医疗保险制度。由此可见，如政府合理干预，给予一定财政支持，实行同一费额，也不是不可衔接的。同时，基本医疗保险的后续性补充医疗保险亦是一种衔接。

说到底，实现“衔接”的途径不外乎“压高就低”或“托低就高”。前者政策风险大，违背“福利不可逆”的定律；后者经济风险较大，取决于对健康投资的意识和支付能力的承受性。相对而言，宜取后者。对此，笔者曾提出拾遗补缺，蓄水升位，稳步统一的策略。

现阶段，医保衔接追求的是相对公平，要承认合理的差别，不宜过分强调并轨、整合、搞统一的医疗保障或医疗保险模式。今年“两会”《政府工作报告》提出“坚决执行广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”，这是值得深刻领会、努力实践的。

实现衔接的途径不外乎"压高就低"或"托低就高"。前者政策风险大，后者经济风险较大。相对而言，宜取后者。现阶段医保衔接追求的是相对公平，要承认合理差别，不宜过分强调并轨、整合、搞统一的医疗保障或医疗保险模式.