理想的医疗保险体制，应该在保障基本公平的基础上形成有效的激励机制。

保障基本公平，一方面要确保人人平等享有，另一方面应该适度向弱者倾斜。其中尤其要防止出现逆向补贴现象，即“穷人补贴富人”的现象。就中国目前的现实而言，三四十万元的医疗费用，即便通过基本医保和大病医保补偿60%～70%左右，需患者自付的那十多万元也是贫困家庭不能承受之重，因此，有可能实际能够享受大病保险保障的只有富裕人群而非贫困家庭。为了防止这种局面出现，更好的做法可能是基本医保全部用于保基本；大病保险完全交给商业保险公司，个人自愿购买。对贫困家庭的保护，则通过定向性的大病医疗救助来实现。

在医保体制下，由于只自付部分医疗费用，患者总体上存在过度医疗需求是必然结果。因此，在保证基本公平的前提下，医疗保障体制的关键制度安排是如何合理引导参保者的医疗需求和诊疗行为。理想的医保体制应该保持以下几个激励效应：

首先是广义的激励效应，即维持城乡居民的学习和工作积极性，在政府保障人人享有基本医疗保障之外，个体性、差异性和优质化医疗需求应该主要依靠个人自费和购买商业保险来支付。这样的制度安排可以有效地激励个人努力学习和勤奋工作，对于中国这样一个资源匮乏的发展中人口大国来说，这一点必不可少；

第二个是狭义的激励效应，它又包括两个方面：首先是能够有效避免参保者的事先道德风险行为，即鼓励居民和医生注重预防、注重治小病防大病；其次是有效避免医患双方的事后道德风险行为，激励参保者患病后，医患双方合理诊疗，避免对医保资金和医疗资源的浪费。

中国医疗保障体制下一步的改革任务，首先是建立可持续的筹资机制，实现可持续的补偿水平。这里的关键是明确政府只保基本，明确所谓基本的标准和范围。对于城乡居民的个体化、多元化和多层次医疗需求，由工作单位和个人通过商业健康保险来满足。

其次是逐步改革医保经办机制，鼓励商保经办医保，逐步形成管办分开的、竞争性的医保经办机制。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确大病保险全部由商业保险机构通过竞争方式提供，首次使商业保险机构获得了全国范围内的医保提供和经办权。沿着这个路径走下去，有可能实现基本医保的管办分开和竞争性经办机制。为保障医保资金和医疗资源的合理利用，保障医保筹资的可持续和医保补偿水平的可持续，在商保承办大病保险以后，为充分发挥商业保险公司的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。

上述制度安排可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率、更好地管理医院，管理好社保资金。原因很简单，只有合理规范医疗机构和患者诊疗行为，有效控制医疗费用，让尽可能多的患者的医疗费用落在基本医疗保险的保障范围内，商保提供的补充医疗保险的盈利水平才能更高。只许商保负责大病保险，却禁止其经办基本医保的制度安排则明显缺乏效率，这种制度安排很容易加剧基本医保经办者和医患双方的道德风险行为，恶化过度医疗现象，导致医疗资源和医保资金的严重浪费。长此以往，要么是医保资金很快不敷使用，要么是商保最终发现大病医保业务无利可图，黯然退出，变成城乡居民实际上没有大病保障的局面。

第三是改革医保付费机制。理顺医疗机构及医生激励机制，规范其诊疗行为，合理引导参保者的就医行为，节约医疗资源和医保资金，保障医保体制的可持续。

此前的医改存在的一个不均衡是，全民医保体制建设走在了前面，而供方体制改革则明显滞后。基本医保的全覆盖，再伴随大病医保带来的保障水平提高，极大地释放了城乡居民的医疗需求，但医疗资源配置失衡、医疗机构诊疗行为不规范、过度用药过度检查等问题却几无改善，医疗费用高速增长，医保支付压力越来越大。事实上，上海医保资金已经出现赤字，北京也基本进入当期赤字状态。考虑到人口老龄化的加速到来，以及政府确定的医保补偿水平提高速度，按照这样的医疗费用增长速度，有限的医保结余资金很快会耗尽。医疗体制改革滞后，已经成为缓解城乡居民“看病难、看病贵”困境的最大瓶颈。

当然，危机中也蕴含着希望。很可能，医保资金全面出现赤字的时候正是真正的改革时机到来的时候。这个世界上，能够用钱解决的问题往往都不是问题，只有在没有钱的时候人们才愿意开始真正的改革。

只许商保负责大病保险，却禁止其经办基本医保的制度安排明显缺乏效率，很容易加剧基本医保经办者和医患双方的道德风险行为，恶化过度医疗现象，导致医疗资源和医保资金的严重浪费。长此以往，要么是医保资金很快不敷使用，要么是商保最终发现大病医保业务无利可图，黯然退出，变成城乡居民实际上没有大病保障的局面。