应有之义 疑惑犹存

《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》近日公布，标志着中国的全民医保在实现基本全覆盖的基础上，正向广度和深度推进，但如何做好大病医保，还有一些问题值得探讨。

应有之义

对全民医保水平的衡量可以分三个维度，一是覆盖率，也就是参保者占总人口的比例；二是报销范围，也就是参保者可以报销的药物和服务项目；三是报销比例，也就是可报销的服务和药物费用中保险支付的比例。

覆盖率可以说是全民医保的广度，报销范围和比例可以说是全民医保的深度。随着城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的相继推出，尤其是新医改三年来的大力推进，我国基本医保的覆盖率已经达到95%以上，可以说实现了基本全覆盖。但是由于筹资水平还比较低，尤其是城镇居民医疗保险和新农合，虽然政策报销比例在逐渐提高，但是实际的报销范围和报销比例还比较低，一旦罹患重大疾病，发生高额的医疗费用，个人和家庭都将面临极大的困难。这种“巨灾性医疗支出”，仍然是“因病致贫、因病返贫”的重要原因。因此，在基本医保的基础上推出大病医保，是医改推进的应有之义。不管各地的改革方案将会如何制定、如何推进，这一文件的出台，说明政府要在制度设计上弥补基本医保的不足，以减轻民众的“巨灾性疾病负担”。

疑惑犹存

但有几个问题需要思考。首先是用什么资金购买大病医保或设立大病医保基金。现在来看，用个人账户的资金（如镇江用城镇职工基本医保个人账户部分资金），或者用医保基金结余（如江苏太仓用基本医保的结余资金购买大病医保），都是提高现有资金使用效率的方式，并不会影响原有的基本医保水平。个人账户资金大量结余，资金使用效率低，政府又不能直接统筹这部分资金，而用于购买大病补充保险或者设立大病专项基金，是一种比较容易让参保者接受的方式。基本医保基金结余过多，也说明使用效率低，用这部分资金购买大病补充保险或设立大病专项基金，比根据结余情况对参保者进行“二次补偿”，更规范化、制度化。

但如果直接用基本医保基金的一部分购买大病补充保险或设立大病专项基金（这跟使用医保结余，在制度上有本质的差异），就得权衡基本医保和大病医保的比例。如果不增加筹资水平，而医保基金的池子是固定的，如果分流出去一部分，是不是会挤占基本医保报销的额度？如果基本医疗报销因此缩水了，没有得到大病保险补偿的参保者也会产生不满。中国目前的基本医保制度，尤其是这次文件涉及的城镇居民医疗保险和新农合，就是从大病医保、住院医保做起，然后扩张到普通门诊报销，其原因就是门诊报销也很重要。现在开始设立大病医保，同理需要权衡基本医保和大病医保两者的比例。

其次，为什么用购买商业保险的方式而不是直接设立大病专项基金？购买商保或者说商保承办有其优势，比如管理水平更专业等，但这些优势归根结底主要是源于商保公司人力资本投入更高，如果社保机构能有商保公司那样的力度进行人力资本投入，吸引专业人才，运行效率也会焕然一新。所以说购买商保承办，只是节省了政府的行政支出，具体说是人力资本支出。文件规定商保公司不能以此挣钱，那商保公司又图什么呢？不排除它们为国为民贡献的动机，但是企业毕竟是企业，需要考虑商机，承办社保最大的商业动机可能是获取了参保者的信息并和他们发生了联系，可以开展附加业务。

也就是说，这一模式是政府用参保者的信息去交换了人力成本。短期看这是很不错的买卖。但是有两个问题要考虑：第一，医保和健康信息是不是公民的个人隐私？政府有没有权力把公民的医保和健康信息交给商业公司？商保公司如果发生重组并购等行为，这些信息是否也作为企业资产进行交易？如何保证这些信息的安全？第二，商保公司获得这些信息，就可以更好地挑选附加业务的参保者，“摘樱桃”成为更容易的事情，这会不会增加医疗保险业的“逆向选择”问题，使得真正需要更多保险的人无法买到相应保险产品？从长期看，这可能是很大的社会成本。

综上，大病医保制度的建立，必须和费用控制相配合，否则可能会进一步推高医疗费用。商保公司在控制医疗费用方面，是不是比政府社保机构更有优势，还有待实践检验。大病医保的初衷是好的，但“落地”还需要各项配套措施助力。