《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了我国将实行政府投入为主的基层卫生机构补偿政策，建立覆盖全体城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。在这一政策框架下，政府将逐步增加对基层卫生机构的经费投入，建立基本药物制度，实行基本药物零差率，基本公共卫生服务由政府负责免费向全体居民提供。如此一来，基层卫生机构主要依靠业务收入维持生存的局面将逐步得到缓解，而代之以出现的问题，将可能是卫生机构管理者和服务提供者因失去挣钱压力而不再积极开展服务。 如何提高政府投入效率，保证在政府投入经费逐步增加的情况下基层卫生机构仍能保持较高的提供高质量、高效率卫生服务的积极性，将是基层卫生管理面临的重要问题。

国内外经验均已证明，开展绩效管理，建立以绩效为基础的基层卫生机构补偿机制，将是实现这一目标的重要手段。笔者拟结合中国城乡基层卫生服务体系发展实际，就基层卫生服务绩效管理的相关问题进行讨论。

重结果，也关注过程

所谓绩效，是业绩和效率的统称，包括过程和活动结果两层含义。Brumbrach(1988年)曾定义：“绩效指行为和结果。行为由从事工作的人表现出来，将工作任务付诸实施。行为不仅仅是结果的工具，行为本身也是结果，是为完成工作任务所付出的脑力和体力的结果，并且能与结果分开进行判断。”可见绩效不仅仅是结果，也包括获得结果的过程。

开展基层卫生机构绩效管理，首先必须明确管理目的。不同的目的，既反映了评价主体（各级政府）的卫生发展价值取向，也将直接影响评价内容和评价指标体系的构建，进而影响卫生机构的发展方向。根据新医改相关政策，城乡基层卫生机构是基本医疗卫生的主要提供者，是实现人人享有基本医疗卫生服务的关键。因此，开展基层卫生机构绩效管理，其目的应该是：改善卫生服务质量，提高卫生服务效率，规范卫生服务行为，促进基层卫生机构的健康运行，保障城乡居民基本卫生保健服务的有效提供。

螺旋式上升循环

绩效评价是对一个机构、个人的绩效进行评价，通过评价发现问题，进而促进绩效的改进。

一般来说，绩效评价是单向的活动，以发现问题为目的，而绩效管理则是循环往复、持续上升的循环式的管理活动过程，通常包括制定绩效计划，加强绩效沟通，开展绩效评价，绩效反馈与改善，并进入下一个管理循环，其最核心目标就是持续改进。

可见，绩效评价只是绩效管理的一个重要环节，要实现持续改进，仅依靠评价和激励还不够，需要管理者制定持续改善计划，加强绩效沟通，及时反馈评价结果和发现问题，并通过绩效辅导帮助管理对象实现绩效的改善。在此循环中，各环节相互关联，相互影响，相互制约。笔者以为，基层医疗机构在开展绩效评价时需关注以下两个方面。

1.计划与沟通

在基层卫生机构管理过程中，卫生行政部门需要针对本地基层卫生机构的绩效现状和存在的突出问题，制定详细的绩效改善计划。同时还应与基层卫生机构加强沟通，明确问题和改进的计划、目标。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责人也要与职工和社区卫生服务站（村卫生室）加强沟通，对本单位内部绩效问题进行分析，对卫生行政部门的绩效目标和考核要求，以及本单位的考核要求等进行充分沟通。

目前，各地都在开展绩效评价，也建立了相关激励机制，但多数地区缺乏计划，更没有普遍开展绩效沟通。这些问题的存在，使得县级卫生行政部门组织了大量的人力、物力甚至财力定期开展评价，但常常收效甚微，这与缺乏沟通有很大关系。

2.反馈与持续改进

绩效管理既要明确存在问题和努力方向，还要对评价结果进行及时反馈，而不是简单地给一个评价得分，再根据评价得分开展奖惩。

评价结束后，应将评价结果、发现的问题反馈给评价对象，明确进一步改善的方向。同时，还应重视对基层卫生机构的绩效辅导，指导他们采取措施改进。

持续改进是绩效管理的关键，要实现持续改进，除让基层卫生机构了解其绩效问题外，还要在制定绩效考核标准时根据考核结果，进行适时适度的调整，使绩效目标既是可以实现的，也需要投入一定的努力。

3.适宜的内容评价

绩效管理是以促进评价对象绩效改善为目标的一系列政策措施的集合，包括绩效评价指标体系、评价操作及建立基于绩效评价结果的激励机制等相关内容。

首先谈谈绩效评价的指标体系。这个体系的构建，是绩效评价的基础。指标体系反映了评价者对卫生服务机构绩效的基本要求，结合激励机制的建立，评价指标将对服务机构的行为产生直接的导向作用。

卫生机构绩效评价应以卫生服务质量为核心，综合评价其服务过程和服务产出。

一般来说，基层卫生机构的绩效可以包括资源状况、服务质量、服务数量、服务效果、资源效率和社会评价等几方面内容。在具体指标的确定时，应既包含过程指标，如服务操作质量等，也应该包括结果指标，如不良医疗结局的发生情况等。

需要注意的是，资源状况是完成任务的基础，拥有不同的资源数量和品质，其完成任务的能力也会不同，必须明确基层卫生机构的投资责任主体是政府。因此，可将资源状况作为衡量卫生服务机构应实现绩效的依据。换言之，资源状况可以作为绩效评价体系的一组加权指标，以平衡不同机构间的资源差别所致的绩效结果的差别。

另一方面，指标的设定应体现基层卫生机构的职能定位，即指标要涵盖基本医疗服务和公共卫生服务两方面。对于基层卫生服务机构（包括城市社区和乡镇卫生院），由于其还承担着对社区卫生服务站（村卫生室）的管理和技术指导，因此应将站（室）的绩效评价结果纳入其评价内容。

绩效评价的操作程序与相关激励机制的建立，笔者将在下期阐述。

如何提高政府投入效率，保证在政府投入经费逐步增加的情况下基层卫生机构仍能保持较高的提供高质量、高效率卫生服务的积极性，将是基层卫生管理面临的重要问题。国内外经验均已证明，开展绩效管理，建立以绩效为基础的基层卫生机构补偿机制，将是实现这一目标的重要手段。