医改推行艰巨而复杂，国家陆续出台了一系列新举措，从医保支付改革和总额控制到药品定价与流通环节费用控制，从公立医院改革到取消药品加成试点，是否就能扫除之前的所有困惑与尴尬，做到有效调控和降低医疗费用？医改调控的难点与新的问题点又在哪里？

一．医保支付改革是否万能的灵丹妙药？

 医保支付改按治疗路径进行总额控制，利弊参半。简单按不同等级医院某一病症平均治疗费用进行调控，并没有考虑患者基础情况和医院基础情况的差异，轻度患者就会成为新的过度医疗对象，很多病症是多病种合并病症，按单一治疗路径处理费用不够用，按多治疗路径叠加处理同样会成为新的费用超支漏洞。医院硬件设施投入与医疗服务水平得不到差异化体现，也会造成新的不平衡。

医保部门由被动支付改为主动监管核查，权限调整后也面临着人员经验水平、处理能力以及抗腐能力的一系列考验。

二．药价调控措施是否切实可行？

新出台的药品流通环节价格管理暂行办法会导致企业千方百计提高新产品出厂或进口价格，造成更大幅度的虚高；对老产品缺乏合理运作费用支撑和利润支撑。新政策对高价销售企业出厂价格与流通环节价格中营销费用重复设计和制定，造成药价进一步合理虚高；对底价运行企业和新品企业未预留生存和发展的合理基础费用和利润空间。进口药、受单独定价和政府采购价格保护的合资药、大企业品牌药、有活动能力的高价药将成为新的价格合理虚高集中区域。而对真正拉低药品价格的国内中小企业产品缺乏合理保障和公平竞争的同等权利。药价受限后医疗费用、器械、耗材等其他环节会成为新的医疗费用虚高环节，政策不受限就是其最好的金字招牌。自费病人也将成为医疗费用大幅上涨新的唐僧肉。

三．药品挂网采购和医院二次议价是否降低药价的法宝？

从宁夏模式、宁波模式再到安徽模式、福建模式，药品挂网采购价格越拉越低，药价降低的同时医药企业生存维艰，降价的企业在市场中无法生存，未降价的企业也被剥夺了市场的参与权利，企业为保标要投入更多的费用开支加重负担。医院二次议价也更多成为补贴医疗机构费用支出和各项合理与不合理收入的直接来源。民众的满意度并没有大幅度提高也没有从中大幅度直接受益。

四．取消药品加成与公立医院改革是否完全奏效？医改的尴尬围城如何突围？

公立医院改革困难重重，政府投入无法有效满足和有效激励医疗机构良性运行，行业监管力度和医师行业道德规范不能充分到位，没有医疗体制的良性保障和监管力度，医院和医生只是被动参与，不合理的问题堵了一处缺口，必然会从其他新的缺口再度管涌。医疗服务对民众而言就无法评价和感受服务二字。即使象北京这样从香港引入总药剂师，象上海这样由医保部门负责招标，繁杂而浩瀚的监管工程实施起来并不乐观。正在试行的一些重点医院取消药品加成，提高诊疗费、挂号费，由政府买单的方式效果有限，以械养医、以医养医正在逐渐替代以药养医，对于民生、国家和企业以及医院负担依旧沉重。

医改的万里征途必须是政府、医疗机构、医药企业和民众多方利益诉求相统一和最终达成一致才有望画上句号。以药养医是源于政府财政投入不足、医疗机构市场化自行无序发展的过度行为，完全由国家负担医疗机构费用开支不现实，将药价虚高的罪名归于医药企业归于底价招商又打错了对象。合理有效的方式只能是既合理保障医疗机构的基础需要，又保留一定的奖励利润供医院支配，但同时要将行业监管力度和从业道德规范实施到位，当患者的利益成为医疗机构和患者的共同利益，医疗机构真正以为患者服务为宗旨，合理有效降低医疗费用和医院经营管理运行费用，改革才会见到真正的曙光。对于医药企业也是同样，医疗机构、医药企业和患者三者利益统一才能平衡发展。否则国家倡导医改十几年，政府很辛苦，医药企业有苦难言，医疗机构莫衷一是，百姓并没有见到实惠。在现行体制下患者并没有平等的话语权和相应的专业纠错能力，只能是被动消费、被动选择，还惟恐被用错了药，开错了刀。并不能参与到对医疗机构的满意度评价中，象其他商品销售一样进行高消费投诉和举报。唯一能做的就是加强自我保健，少得病少看病少折腾。只有某一天患者的地位和选择能力得到提高，成为上帝，医疗机构才会成为名副其实的医疗服务机构，医改的种种尴尬和困惑才可能消除。