基药违规加价是一个表象，零差价遭受质疑源于制度设计的不完善，因此，不管是政策还是市场，接下来都需要求变，也必然会变。

补偿不到位引发违规加价

《深化医药卫生体制改革三年总结报告》（下称《报告》）近日出炉，引起了业界的广泛关注。《报告》指出，我国医改已经如期全面完成各项任务，交出了一张惠及全民的中国答卷。其中，自2011年7月底基本药物零差率销售在政府办的基层医疗卫生机构全面实施，提前实现改革目标，国家基本药物制度初步建立，基层医疗卫生机构结束了几十年“以药补医”的历史。

事实真的如《报告》所描述的一样吗？基层医疗机构真的结束了“以药补医”？不久前，有不少媒体曝出了基本药物制度推行受阻的问题，基药在乡镇卫生院被加价出售的情况频出，最高达700%。

某卫生院院长指出，基层卫生院基本药物乱加价现象存在，是由于“零差价”推行后，卫生院经营困难不得已而为之。取消了药品利润部分后，乡镇卫生院将立刻面临职工工资、设备投入、人才培养、正常运转经费等一系列问题。 根据中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏的调查发现，基本药物制度在实施的过程中存在很大困难，对于基层卫生服务组织来说，面临的首要困难是巨大的经费缺口。在朱恒鹏看来，卫生院加价是因2009年国家逐步推行国家基本药物制度后，一些卫生院资金缺口巨大所致。而财政没有能力对基层卫生院做到足额补偿，不如暂时允许卫生院合法获得卖药利润。

“国家执行基药招标，对中标药品在基层医院执行零差价销售，部分省份因为财政补偿不到位，基层医疗机构出现了生存困难，饿死不如犯法，导致基层医疗机构出现违规加价的现象。”本报特约观察家、上海康恩贝医药有限公司销售经理刘新忠表示，基药品种大部分为常见药，价格相对便宜，且各省中标规则差异大，经常出现中标和失标的循环，导致生产企业的规模效应无法发挥，利润率和利润绝对值低，生产积极性不高，中标产品到达率低，基层医疗机构实际可用药品数量大幅减少，影响患者就诊，出现抓住一个患者就抓收益的现象。

刘新忠还认为，由于集中采购（集中付款）没有得到有效推进，对于相对偏僻的基层医疗机构，商业不愿意送货，卫生院为了能及时付款并采购到需要的药品，不得不采用加价的办法实现利润，确保卫生院的运行需要。

被质疑的基药“零差价”

如此看来，面对基药加价的问题，只有国家财政补偿真正落实到位了，才能从根源上杜绝违规现象发生。不过，更关键的是，对于基药零差率销售，“违规加价”只是一种表象，真正存在的问题是制度还不够完善。

 “基药零差率销售是国家基本药物制度建设的重要部分，其目的是为了让利患者，为了解决‘看病贵、看病难’的问题，但前提是必须保障基层医生的利益，只有平衡好二者的关系，才能真正将制度执行下去。”刘新忠如是说。

中国医药企业管理协会会长于明德曾指出，零差率等于零积极性。在医生的利益没有得到保障的情况下，零差率销售会导致基层医生不去主动、积极地执行国家政策。因此，不管是基本药物制度还是零差率销售都必须进一步完善。

不过，在刘新忠看来，医生的积极性的发挥在于其劳动成果得到肯定，获取必要的收益，实际上积极性的发挥和零差率的关联性不强，如何发挥医生的积极性最主要的是提升医生的业务水平和医疗机构的诊疗条件，患者数量的增多自然能带来收益的增加。比如双向诊疗制度的建立和执行，需要政策的引导，也需要规模医院的支持，如果真正建立起小病进社区的有效机制，基层医疗机构成为广大人民健康的第一道守护的话，医生的积极性自然得到有效的发挥。

朱恒鹏建议，在基本药物制度中，省级集中招标继续进行，以招标价格作为医疗机构最高零售价。实际的药品采购价由卫生院和配送商自主谈判确定，政府不干预。零售价格亦由卫生院自主确定，但明确规定不能超过省招标价格。卖药收益归卫生院所有，这样卫生院可以合法获得卖药收益，弥补财政补偿的不足。他认为，这种做法并没有违背医改方案精神，而且人们得到的实惠未必比零差价制时小。

综合来看，基药零差率销售本意是好的，但由于制度设计没有全面考虑到各方的需求和利益，进而导致推行中出现种种问题。但任何改革必然都会经历阵痛，必然会牺牲部分集团的利益，其中的取舍需要深思，并在执行过程中不断修正和完善。

独家观察

基药“求变”

不可否认，新医改施行三年，取得了不错的成绩，特别是基础医疗保障方面，药品降价幅度大、看病报销多，老百姓确实有所受益。而作为新医改的五项重点之一，国家基本药物制度发挥着不容忽视的作用。但在成绩背后，更应该看到的是，目前的基药制度还存在不完善之处，基药违规加价、招标唯低价是取等，都反映出了制度必须有所“动作”。

业界普遍认为，就现状来看，唯价取胜的招标体系必须得到有效改善，在杜绝假劣药的同时也可以提升生产企业的积极性；基药用药目录有待增加，特别是疗效确切、临床必须的专科用药应纳入基药目录内；部分省份基层医疗卫生设施、医务人员的综合业务能力还是跟不上医改的步伐，患者不愿意到基层医疗机构就诊的问题得不到有效的解决。

不过，就政策层面而言，国家也正在进一步加强基本药物制度的推行，比如年底前将公布2012版的基本药物目录，扩大基药的用药范围；对基层医生队伍的建设也在加强，不管是基层医生数量的增加还是业务能力的提升；财政投入也在不断加大，将会使得这一惠民工作不断完善推进。

国家接下来的动作正是基本药物制度“求变”的具体表现，可以预见，在逐步的推行过程中，尽管仍然会存在这样那样的问题，但基本药物制度必定会不断地得到完善，进而实现新的突破，这也会导致整个基层药品市场发生巨大变化。

对于广大的基药生产企业而言，或许如今是“黎明前最黑暗的时刻”，正在受到煎熬，但只要能够坚持下去，存活下去，稳住自己基层医疗市场的位置，今后必然可以分得一杯羹。因为在基层用药市场不断规范和透明之下，政策和市场双重作用将导致新一轮的洗牌，“剩者”才能为王。