发生口腔溃疡的应对

口腔黏膜的上皮细胞是人体新陈代谢和生长最快的细胞，抗肿瘤药的细胞毒性首先损伤上皮细胞，导致口腔黏膜反应，如咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎，黏膜反应是肿瘤化疗中常见的一种并发症，多数情况都与氟尿嘧啶、甲氨蝶呤和蒽环类抗生素有关，分子靶向药吉非替尼、依马替尼、索拉替尼、舒尼替尼也可引起口腔溃疡、黏膜炎。应对口腔溃疡的措施有：

进行有效口腔护理(常用3%碳酸氢钠、1.5%过氧化氢、0.1%氯己定溶液漱口)。

真菌感染应用制霉素液(1000U/100毫升)漱口；

局部应用硫糖铝—利多卡因—苯海拉明组成的糊剂，并应用氯己定口腔溃疡膜、口腔溃疡软膏。

防止和处理这些并发症，应进行有效的口腔护理(经常洗漱口腔)。

皮肤干燥或甲沟炎症的应对

许多抗肿瘤药如吉非替尼、依马替尼、厄洛替尼、索拉非尼、舒尼替尼、拉帕替尼、吉西他滨等在治疗数周后，35%左右患者的胳膊和大腿(手、足、指趾关节)会干燥伴瘙痒，部分发展为皮脂缺乏性湿疹，尤其是老年人。

另一些抗肿瘤药吉非替尼、厄罗替尼、去氧氟尿苷、卡培他宾有致甲沟炎的报告，使甲外侧肉芽组织形成并向甲内生长，伴有红斑、压痛、指甲外侧隆起、开裂、化脓性肉芽肿；帕尼单抗、西妥昔单抗可造成甲床炎；甲氨蝶呤、环磷酰胺可使指甲脱落；表柔比星、多柔比星可致甲床部位色素沉着、指甲松离。氟尿嘧啶用后可出现皮炎、皮肤肥厚、皮疹和甲床变黑等。为防治皮肤干燥，应避免使用肥皂，缩短淋浴时间，尽量用温水；尽量使用润肤乳、20%尿素乳膏、局部糖皮质激素制剂。预防指甲病的措施有：常剪指甲，保持甲周卫生；口服抗生素，米诺环素或多西环素100毫克/天。

抗肿瘤药注射液外渗时的应对

绝大部分化疗药物对皮肤、皮下组织、黏膜及血管有明显的刺激性，给患者带来痛苦，甚至可造成皮下组织坏死。因此，在使用化疗药物时，应注意做好注射部位血管外渗的防护和处理，减少药物血管外渗的风险：化疗应当由具有资质的专业人员操作；当化疗药渗漏时，应立即停止注射；根据化疗药的特性采取相应的防治措施，一般可用1%普鲁卡因注射液局部封闭，局部进行冷敷(禁忌热敷)，以减轻皮肤坏死的机会；局部使用解毒剂是蒽环类化疗药外渗处理的重要环节，根据药物渗出量、范围做局部皮下封闭，即由疼痛或肿胀区域行多点注射：地塞米松5毫克加利多卡因100毫克局部封闭，一日1次，连续3天，以减轻局部疼痛和炎症反应；给予氢化可的松琥珀酸钠50～200毫克或8.4%碳酸氢钠5毫升加地塞米松4毫克，局部静脉注射或渗漏部位多处皮下注射；透明质酸酶300U加0.9%氯化钠注射液2毫升局部注射，或透明质酸酶2毫升加地塞米松5毫克加5%利多卡因2毫升局部注射。

抗肿瘤药诱发腹泻的应对

抗肿瘤药的消化道毒性是普遍和严重的，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、肝毒性等。腹泻不仅影响患者的生活质量，且降低疗效。在厄罗替尼的3期研究中，55%患者出现腹泻，而安慰剂组有19%。治疗组3～5级的腹泻发生率有6%，而安慰剂组小于1%。而其他酪氨酸激酶抑制剂如吉非替尼应用腹泻发生率为40%～60%、依马替尼和索拉替尼45%、舒马替尼20%。索拉非尼多在1周后发生，而EGFR抑制剂引起腹泻的中位时间多在14天。与剂量呈依赖性。预防腹泻的措施有：减少剂量；应用洛哌丁胺，首次腹泻后给予4毫克，每隔4小时给2毫克，一日16毫克；餐中及餐后1小时避免饮水，减缓食物通过速度，延缓腹泻。 

几乎所有抗肿瘤药包括靶向抗肿瘤药吉非替尼、依马替尼、索拉替尼、舒尼替尼均有引起恶心、呕吐、食欲减退的报告。预防呕吐的措施有：进食前1小时或进食后2小时服药；应用甲氧氯普胺、地塞米松、苯海拉明、氯丙嗪，严重者可给予5-羟色胺3受体阻断剂(昂丹司琼、格拉司琼、雷莫司琼、托烷司琼)；对化疗后的急性或延迟性恶心、呕吐者，可给予神经激肽受体阻断剂阿瑞吡坦，提高对恶心和呕吐的控制，为预防迟发症状，可服地塞米松或与甲氧氯普胺、苯海拉明联合应用；对脱水严重者可补充液体及电解质。

抗肿瘤药引发呕吐的应对

5-HT3受体阻断剂可拮抗5-HT3受体，抑制催吐化学感受区，代表药有昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼、多拉司琼、阿洛司琼、帕洛诺司琼、吲地司琼等，在作用上具有高效、强效的镇吐作用，广泛用于防治癌症化疗、放疗、麻醉、术后所引起的恶心和呕吐。多项报道已证实，5-HT3受体阻断剂联合应用地塞米松或其他糖皮质激素，对预防癌症化疗引起的急性呕吐是最有效和最佳的治疗方案。

严格控制适应指征  5-羟色胺3受体阻断剂仅适于由癌症化疗后或手术所致的呕吐。对妊娠呕吐可选服维生素B6；晕动性或内耳眩晕性呕吐可选用抗组胺药；恐高症或海空作业时呕吐选服甲氧氯普胺(胃复安)；胃动力低下或消化不良所致的呕吐选用促胃肠动力药，如多潘立酮(吗丁林)、莫沙必利。

依据半衰期指定给药方案  托烷司琼代谢与CYP2D6系相关，分为快、慢代谢型，快代谢型人体的半衰期为7小时，慢代谢型可达30小时。另托烷司琼在肝脏的首过效应与剂量有关，5～15毫克时，其生物利用度大于60%，而45毫克或以上剂量时可增至100%。多拉司琼在体内迅速代谢为作用更强的氢多拉司琼，后者的半衰期为7～9小时。因此宜依据药物半衰期而制定给药方案，昂丹西酮一日3～4次，其他5-HT3受体阻断剂的半衰期长，可一日1次。

警惕不良反应  5-羟色胺3受体阻断剂常见头痛、偏头痛、烦躁、焦虑、失眠、抑郁、心悸、便秘、腹泻、口干、口渴、皮疹、头部和上腹部发热感反应；偶见发热、畏寒、疲乏、双足痉挛、暂时性AST及ALT增高、过敏及锥体外系反应；罕见支气管痉挛、心动过速、低血钾症、心电图改变、QT间期改变、癫痫大发作。昂丹司琼可引起精神障碍和焦虑。 

对严重肝功不全者，昂丹司琼的一日总量不宜超过8毫克。腹部手术者不宜使用，以免掩盖回肠或胃扩张症状。

对高血压未控制者，托烷司琼或多拉司琼的一日剂量不得超过10毫克。另外托烷司琼与食物同服可使其吸收略延迟；与利福平或其他肝药酶诱导药物合用需增加剂量。

5-羟色胺受体阻断剂对妊娠期妇女慎用，哺乳期妇女接受治疗时应停止哺乳。

对化疗导致迟发性呕吐的首选药

阿瑞匹坦(Aprepitant)为神经激肽受体阻断剂，止吐的作用机制不同于5-HT3受体阻断剂，其通过阻断大脑中神经激肽-1(NK-1)受体而起到止吐作用。由经顺铂和其他高度致吐化疗药于化疗后接受5-HT3受体阻断剂治疗的肿瘤患者，约有半数不会出现恶心、呕吐症状，但阿瑞匹坦可控制化疗后急性及迟发性的恶心、呕吐。有些迟发性恶心、呕吐是在患者接受化疗药(大剂量顺铂)治疗后24小时以后发生的。阿瑞匹坦口服剂量为第一日125毫克，于化疗前l小时内服用，第2～3日为80毫克，于每日早晨服用1次(进食和不进食均可)，连续服用3天。但应注意：对过敏者禁用；对正接受华法林治疗的患者，联合应用阿瑞匹坦时应每3日检测一次血常规，以确定是否需要调整华法林剂量。阿瑞匹坦可与一些药物发生相互作用，其中包括一些化疗药、口服避孕药、抗凝血药等，阿瑞匹坦是肝酶CYP3A4的阻断剂，禁与匹莫齐特、特非那定、阿司咪唑和西沙必利等药联合应用，对接受通过CYP3A4途径代谢的药物治疗的患者应慎用。

预防紫杉醇所致呕吐的应对

紫杉烷类药物是一类新型抗微管药物，可促进微管双聚体装配成微管并通过干扰去多聚化过程使微管稳定，从而抑制微管网正常动力学重组导致细胞分裂受阻。它是一类广谱抗肿瘤药，包括紫杉醇(Paclitaxel)和多西他赛(Docetaxel)，其作用机制相似，但抗瘤谱并不完全一致，二者的不良反应亦不完全一致。如紫杉醇因其以特殊溶媒Cremophor-EL进行溶解而可能导致严重的超敏反应，发生率高达39%，几乎均发生在最初给药后10分钟，表现为皮肤潮红、瘙痒、皮疹、呼吸困难、低血压、胸痛、血管神经性水肿等。

为预防过敏反应，需常规进行糖皮质激素、抗组胺药和组胺H2受体阻断剂的预处理，以防止严重的超敏反应。预防用药，在治疗前12小时及6小时口服地塞米松20毫克，治疗前30～60分钟肌内注射苯海拉明50毫克，以及治疗前30～60分钟静脉注射西咪替丁300毫克或雷尼替丁50毫克。

紫杉醇的外周神经毒性也更为常见，其具体机制尚未明了，可能与剂量累积有关，也可能与溶媒的神经毒性有关；紫杉醇另一重要不良反应为心脏毒性，常见的有心动过缓和无症状的低血压。多西他赛与其相比，神经毒性和心脏毒性都较轻，但其骨髓抑制较明显，为主要剂量限制性毒性，另外其可导致持续的液体潴留，也会发生超敏反应，因此建议口服地塞米松以减少液体潴留和超敏反应。（下）