我国的医疗保险制度始于20世纪50年代初，由机关事业单位的公费医疗、企业职工的劳保医疗和农村的合作医疗组成；改革开放后，国家逐步建立健全了以“三横三纵”为特点的网络医疗保障体系，在2010年3项基本医疗制度已经覆盖了全国94.6%的人口，基本实现了全民医保的目标。

目前中国的基本医疗制度体系运行比较健全，但是也暴露出很多深层次的社会问题，最大的问题是社会医疗保险制度的碎片化，概括来讲有几个方面的问题非常突出：（1）医保制度体现较强的城乡二元经济结构特征，尤其以户籍制度来划分的城镇与农村人口二元性质还很明显。（2）医疗保障制度行政管理的分割与人口流动性之间的矛盾比较突出。（3）以就业和非就业划分的医保制度特征依然存在。这些问题主要由政府在多年的公共政策决策中沉淀所为，在过去也许是合理的，但随着城镇化进程的推进，城乡分割的医保管理体制以及以户籍、就业来划分的制度特征，已经无法适应中国社会经济快速发展的要求。

期盼自由选择参保类型

从2008年至今，经过4年多对中国正在尝试进行城乡医保统筹实践的省、市、县所做的大量调研，笔者概括了中国统筹城乡医疗保障制度的概念及内涵：站在国民经济和社会发展全局的高度，将职工医保、居民医保和新农合作为一个医疗保障体系，从整体上进行统一筹划和制度安排，消除户籍界限、身份界限和职业界限，保障每个公民都能平等、自由地享有基本医疗保障权利。具体地说，应满足以下几个条件：

第一， 不再以户籍、职业作为参保条件，每位参保者可根据自身医疗保险需求和偏好自由选择参保的类型，在医疗费用的补偿待遇上只有参保类型的差异，没有身份的差异，保障城乡居民在参保自由和待遇享受上的机会平等；

第二， 建立了各项险种之间的动态转换和衔接配套机制，保障全民参加医疗保险后不断保，能续保；

第三， 统一了城乡居民的保障项目和目录（可报销药品、诊疗项目、医疗服务设施）范围，建立起城乡一致的“门诊+住院+大病补充”的补偿结构；

第四， 各险种可以跨地区进行结算，真正建立跨地区结算的信息平台中心。 

三大城乡医保统筹模式

目前中国各地区统筹城乡医疗保障的实践主要从管理体制和基金管理两个层面来推进，在统筹过程中的管理体制改革方面大致有两种，有将新型农村合作医疗划归到人力资源与社会保障部门管理的，也有将城镇居民医保归合到卫生部门管理。在考察了中国医疗保障统筹地区之后，笔者将中国城乡医保统筹模式分为三种：

“全统一”模式 该模式意指将职工医保、新农合、居民医保合并为一个制度，3项基金并网管理，统筹调剂，制度内部只设一个基金。筹资上，针对不同人群的支付能力采取“费率相同，基数不同”的筹资机制；待遇享受上，所有参保人都采用完全一致的保障项目和补偿标准。这种模式虽然无法克服城乡二元社会结构所形成户籍身份的区别，但在享受基本医疗保障效益方面却是一致的，其代表地区是广东东莞。 

“二元分层基金统一”模式 这种模式将新型农村合作医疗和居民医疗保险合并为统一的城乡居民医疗保险制度，两项基金并网结算，合并管理。这样，整个制度框架中包含职工和城乡居民两个险种，参保者可在两个险种间自由选择。筹资上，两个险种采取不同的筹资机制，职工医保由单位和个人共同筹资，城乡居民的保费由个人和财政补贴共同承担。待遇享受上，两个险种采取城乡一致的保障项目，但险种间的补偿标准有所差别。

江苏武进、金坛、无锡，天津，四川成都，安徽马鞍山等地都采用“二元分层基金统一”模式。较为特别的，天津、成都等地在制度内部分设多个缴费标准和待遇层次供参保者自由选择，不同层次基金合并运行，统一调剂。这种模式本质上承认户籍身份、就业与非就业对社会成员在享受医保制度的社会效益方面的差别，是一种相对公平的医保统筹制度，我国将在很长时间里以这种医保统筹模式为主。

“二元分层基金分立”模式 这种模式打通原先的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合3项制度的参保渠道，允许城乡居民自主选择参保，仍保留不同的筹资标准和补偿标准，3个基金独立运行。江苏太仓、兴化等地都属于这一统筹模式。

“二元分层”向“全统一”过渡

由于城乡二元医保差异所带来的医疗服务利用不平等，从平衡城乡福利水平的视角，统筹城乡医疗保障制度是缩小城乡待遇差距、减轻农村居民医疗消费的收入约束的重要措施。在目前我国实施的城乡医保统筹模式中，理论上，“全统一”模式在促进农村居民的健康消费，减轻财务负担，实现城乡健康公平上较其他两种模式更为有效，但并不适用于所有地区。在经济较不发达、城乡差距较大的地区，若强行为之可能会损害参保人的利益，违背城乡统筹的初衷。

实践中，受地区经济发展水平、城市化水平和制度基础的影响，不同地区的城乡医保统筹制度有着不同的演化路径。经济较为发达的昆山城市化、工业化水平高，城乡流动人员多，城乡地域界限不明显。城乡医疗保障需求的趋同催生了医保制度的整合，城乡医保关系频繁转换的需求促进了经办管理的统一，为了满足一体化制度对于一体化管理的需求，这些地区逐步实现了整个管理体制和体系的整合，是一种诱导性制度变迁。

而在城乡户籍分界明显的江苏兴化、靖江等地，农村人口众多，新农合实施得比较早，与城镇居民医保的筹资水平有着较大的差距。这些地区则先着手于管理体制的整合与归并，打破城乡参保界限，可以说是以一种强制性制度变迁来推动城乡医疗保障统筹。

笔者认为，在我国经济较不发达、城市化水平较低的地区可以先采用“二元分层”的统筹模式，首先保证城乡居民平等享有医疗保障，再考虑不同群体的多元化需求、收入水平差异及基金支付能力等方面因素，制定适合不同缴费层次，既有区别又不失公平地对待不同情况的城乡居民，既照顾到贫困的农村居民，又与城镇职工医保做好衔接，以梯次化的层次设计建立渐进式的保障架构，逐步缩小城乡之间医疗保障的差异，向“全统一”的模式过渡，推进城乡医保统筹。

随着城镇化进程的推进，城乡分割的医保管理体制以及以户籍、就业来划分的制度特征，已经无法适应中国社会经济快速发展的要求.