我国正在进行新一轮的医疗改革，根据笔者研究经验，我们可适当借鉴美国蓝盾蓝十字协会医疗保险制度的成功之处，在医疗保障方式、医疗保险付费分担方式、保险构建模式等方面补充现有的国家基本医疗保障制度。譬如鼓励新型的私人或非营利性医疗保险模式出现，引进激励机制等，为完善我国医疗保障体系提供有效途径。

蓝盾“七种利器”

蓝十字蓝盾医保组织是美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的专业医疗保险服务机构，为近1亿参保对象提供医疗保障和健康保险产品。该组织同时为跨国公司、中小型企业以及个人提供多样化的医疗保障和健康保险服务。

蓝联合会一直是联邦医疗保障和联邦医疗补助的主承办单位，各蓝十字蓝盾地区医保公司作为该项目最大的保险理赔机构，每年代表联邦政府处理近9亿笔医疗保险赔付，总金额约3000亿美元。它同时也是联邦政府公务员医疗保险的首选机构，为近500万联邦政府公务员及其家属（占全部联邦政府公务员的55%）提供医保福利。仅2010年，全系统就为联邦政府雇员处理了1亿多笔保险赔付。

“蓝十字”医保计划于1929年在德克萨斯州达拉斯市创立。同一时期，美西北部太平洋沿岸地区的伐木和采矿工人开始向当地医生支付小额月费以获得就医服务，由此产生了“蓝盾”医保计划。历经78年历史，该组织秉承其品牌传统，服务当地社区，以创新的产品和服务将大众可承受的高质量医疗服务带给美国消费者。至20世纪60年代中期，蓝十字蓝盾医保组织协助联邦政府创立并实施了联邦医疗保障和联邦医疗补助计划。目前，越来越多的“双蓝”协会成员开始向营利公司转变。

蓝十字提供7种类型的医疗服务方式，包括灵活支出账户、健康维护组织、健康储蓄账户、健康赔偿安排、保障和传统的覆盖范围、指定服务计划和优选提供组织。

1.灵活支出帐户（FSA）

FSA会员可使用税前的钱来支付特殊的医疗状况，这笔钱直接来源于会员的税前工资，存储金额决定于会员。灵活支付账户的钱也可以用于与家属照顾有关的费用。蓝盾蓝十字通过他们的蓝色医疗保健银行经营或管理个人的灵活支付账户。他们管理存储的钱，帮助申请支付，回答任何由此引发的问题，并对会员给予合适金额的建议。是一种既能节省税前薪水又能得到所需医疗保险范围的方法。

2.健康维护组织（HMO）

这是一个预付型的医疗保健计划，它通过给予其签约的医疗服务提供者一笔按投保人头计算的定额支付，要求这些提供者给参加该计划的特定区域或特定雇主集团的参保人以相对低价，提供广泛的医疗服务，遏制供方诱导。

3.健康储蓄账户（HAS）

2003年，健康储蓄账户已获批准，并由美国前总统布什签署成为法律。健康储蓄账户允许个人通过免税账户节省资金，并且有许多优势。这笔钱只能被撤回或用于限定的医疗费用。健康储蓄账户通常与另一种类型的保险范围连用，比如高免赔额医保范围。

如此一来，钱就能撤出健康储蓄帐户用来支付免赔额和其他合格的医疗费用。对健康储蓄账户出资的可以是个人、雇主或代表出资各人的另一个人。所有的钱都是免税的。通过美国财政部的审核，该账户出资的金额每年更新一次。

4.健康偿付安排（HRA）

健康偿付安排是由雇主建立的。对于符合条件的医疗状况，雇主将赔偿给雇员预定金额的钱。这些情况可以是为个别员工或员工家人。符合条件的医疗状况包括医药处方、挂号费、自付额和其他一些现款支付的医疗费用。

这种类型的计划通常是由那些不提供完整的健康保险雇但还想为员工提供一段时间医疗福利的雇主设立的。蓝盾蓝十字协会（BCBS）管理这个程序很像它负责管理一个FSA提供客户服务、结账、提取和存款服务，并回答雇主或员工的问题。

5.赔偿和传统保险范围（Indemnity and Traditional Coverage）

赔偿和传统覆盖，是大部分美国人所认为的“医疗保险”。它是保险公司为了换取每月保险费所提供的全面覆盖的保险范围，允许被保险人决定供应商、医院、诊所、专家、药房并不用强迫他们在一个网络内。现今，有超过1300万的人通过BCBS接受这种类型的保险。由于成员有选择的自由，蓝十字蓝盾供应商提供许多激励措施，如减少计费成本和更快的预约时间与专家就诊等。赔偿和传统覆盖是雇员最为追求的一种保险。

6.指定服务计划（POS）

指定服务计划的成员有自由选择他们所需要的医疗服务，然后决定他们是否在网络内或网络外约定一个提供商。

目前，有400多万人从蓝十字蓝盾协会接受POS的保险范围。当选择指定优先计划时，被保险人可以在网络内选择一个优先的提供商作为他们的基层护理医师。然后所有的医疗需要、问题、处方以及护理都可以通过全科医生（PCP）实现。如果需要专门的医师，PCP可以使病人求助于网内或网外的其他医生。如果被保险人没有通过这些渠道，保险总额可能将花费更多。POS的管理类似于HMO计划，但给予被保险人更多选择的自由。卫生维护组织的被保险人没有任何在外部网络选择的权利，而在正确程序允许的情况下，POS可以在网络外部提供某些类型的保险。

7.优惠提供组织（PPO）

优惠提供组织是另外一种形式的保险业者和健康服务提供者的安排。由该组织和同意签约的医生签订合同，医生承诺以较低的服务报酬提供服务，但能够获得稳定的就诊患者。同时组织运用财政激励机制，约束被保者到其指定的医疗服务提供范围外就医，否则要缴付更高的比例共付或更高的起付线等。这样，保险组织有效地控制了医疗费用。管理保健组织其参加人员逐年递增，2005年该组织的参投人数达到了1.08 亿。

与私人医保相区别

蓝色计划所提供的医疗费用保障和运作方式，与商业保险公司大致相同，但也存在着一些差别，主要有以下几项。

一是合同当事人不同。蓝盾蓝十字协会是与医院或医师签订合同，并要求被保险人必须到指定的签约医院就诊。签约医院或医师为计划的被保险人提供医疗服务，协会对医疗服务提供者进行补偿。一般商业健康保险是与患者签约，不与医疗机构发生合同关系，被保险人看病或住院时，用自己的钱向医院支付医疗费用，治疗结束后，向保险公司索赔，保险公司根据合同规定对被保险人进行补偿；或者是被保险人看病或住院时，只由自己负担的医疗费用，其他部分由保险公司补偿给医院。

二是医疗费用分担方式不同。双蓝色计划的参加者只要预缴保费，就获得了免费享受医疗服务的权利，即所谓的医疗费用的全额给付。一般的商业保险公司所提供的保障是在合同约定的最高限额之内予以补偿给付。

三是国家政策不同。双蓝色计划多数属于非盈利性机构，许多州税（含保费收入税）甚至特定地方税被免除，国家对其管理不同于一般商业健康保险公司。一般商业健康保险公司则必须缴纳个人所得税、企业所得税和各种执照税。

而蓝十字属于非营利性保险公司，与其他商业健康保险相比，蓝色计划具有税收优惠和价格优惠，这两个优惠使成本大大降低，从而转化成了竞争优势，致使蓝色计划在保险市场上占有较大的份额。

由于蓝色计划是非营利性机构，因此在保费收入上享受免征联邦税和州税的待遇，而商业性健康保险平均交纳2%的联邦税。一般情况下，保险机构的管理费用约为保费的10%左右，免征保费收入2%的联邦税，等于节省20%的管理费用。蓝色计划组织优惠服务提供者组织，参保者支付较低的保险费而获得较大的保险保障，但在选择医疗服务提供者时，只能选择参加了优惠服务提供者组织的医生。换言之，优惠服务组织正是通过限制病人的选择来降低收费标准的。据测算，这项优惠可使蓝色计划减少7%左右的医疗费用支出。

蓝色计划的税收优惠和价格优惠反映在费用支出上就是成本的降低，成本的优势使它可以让参保者以一定的代价获得较多的保险保障，从而使蓝色计划在竞争中处于比较有利的地位。税收和价格方面的优惠，使蓝色计划花在行政管理、理赔、推销上的费用大为节约，从而将更多的钱用到保险的补偿上，使参保者直接受益。

沈阳药科大学工商管理学院副教授 张方