保险介入后

看病会不会变麻烦？

调查范围：

平谷区井峪村、南独乐河村、白云寺村

调查结果：

新农合专管员设立后，报销速度比以前快、方便，专管员还管健康宣传。

在2011年底的一次就医过程中，南独乐河村村民孟凡志明显感觉到了变化。

“以前如果身体不舒服，就是自己带着农合资料来看病住院，再去报销。可是这次住院，感觉被"重视"了不少。”孟凡志口中的“重视”事出有因。在住院检查的短短4天里，张健和管理团队光是到他的病床前就来了4次，核实身份、检查治疗手段、检查用药情况……甚至在出院时带多少药，管理团队都会关注，严格按照规定执行。

“一开始有点想不通，觉得还专门来核实身份，好像不信任我一样。”孟凡志说，但是在与管理团队的沟通中，他逐渐明白通过这样的严格监控，不仅维护了农合基金，对于农民个人也大有好处。“张健他们都是专业的大夫，监督治疗过程，也能及时发现不合理治疗，这样也是帮我省钱呢。”

回到村里，孟凡志也渐渐感到了不一样的地方。

“以前村里只有一个兼职的收单员，根本忙不过来，报销费用下来得很慢。”孟凡志说，从2011年开始，村里出现了“新农合专管员”，报销变得又快又方便，不用再排长队了。

孟凡志提到的“新农合专管员”，是“人保健康”为平谷部分乡镇配备的。专管员的设立，将管理与服务接口前置到定点医院、基层村镇，将“违规”风险控制在未发生或发生之初。

“因为查得紧了，一些为了报销，小病也住院，没病也弄出点"病"来的人少多了。”孟凡志说。

“不光报销快了，专管员还可热情呢，隔三差五就在村里支起桌子，给大家讲健康知识，村里好多人有点不舒服都愿意去问问，用不用上医院，吃点啥药好？”孟凡志说。

“在就医之前的预防保健服务很重要。”孙凉表示，通过对平谷地区农村居民生活现状和健康状况的充分调研，“人保健康”制定针对参合农民的健康管理服务方案，开展形式多样的健康教育及诊疗指导等健康促进活动，提升参合农民的健康维护意识，培养正确的就医理念。

“2011年，在"共保联办"模式下，平谷区农合基金支出总额为1.5536亿元，由于参合人数也增加了5000人左右，实际上人均支出仅上升了4.32%；如果与当年总筹资相比较，人均支出仅增长了1.97%。”平谷区副区长王志勉笑着说，农合基金的非理性高增长率总算给“压下”了。

展望

合作或扩至“九种大病”

“去年底，北京市卫生局将恶性肿瘤、白血病、肾透析等9类重大疾病的新农合住院报销比例提高，将从过去的60%提高到不低于70%。平谷区正在考虑把这一项单独拿出来，也实现与商业保险公司的合作。”平谷区副区长王志勉透露，合作模式将参考目前运转良好的农合基金合作。

名词解释

“共保联办”

中国人保健康北京分公司副总经理黄立兵解释，所谓“共保”即政府与保险公司共同承担社会基本医疗保险责任，保险公司在相应的保险责任内自负盈亏，优势是保险公司主动管控风险，为基金的稳定运行起到保驾护航的作用。超支部分政府兜底，这样激发了保险公司的积极性。

“联办”是政府与保险公司根据“共保”的合作机制，共同管理经办社会基本医疗服务，双方人员相互配合，联合办公，建立统一的管理机制，共同完善制度，管控风险，提供全流程经办服务。

黄立兵认为，“共保联办”模式有望实现政府、参合群众、医疗机构和保险机构的多方共赢。