保险员干监督外行不？

调查范围：

平谷区医院巡查办公室、平谷区卫生局、平谷区共保联办办公室

调查结果：

保险员都是医学专业人士，从患者身份核实、病历检查、夜查到医患谈话，每位住院患者在院期间平均被关注4-6次。

冒名顶替、过度医疗等种种违规现象的发生，说到底是缺乏监管造成的。虽然新农合管理中心明白症结所在，但却对大多数违规情况依然无能为力。

原因很简单：人手不足、专业水平不够。

“数以万计的各类报销单据堆在面前，每天光是应对参合农民的报销需求，就占据了农合基金管理中心员工的全部工作时间。”曹卫民回忆说，2010年的时候，管理中心一共有9名员工，“这么几个人，能把单据全部理清、走完报销程序就很不容易了，哪儿还能再去医疗机构检查、监管？”

井峪村村民王建华2010年做了心脏支架手术，但当他痊愈后带着住院单据去新农合基金管理中心报销时，却被眼前的场景吓了一跳。“乌压压一片全是人，都是报销的，办公室里那几个工作人员都快忙不过来了。”王建华站在那里足足等了一个多小时，才领到自己的报销款。

曹卫民说，除了时间少、人手紧之外，人员专业素质的不足也限制了监管的力度。“我们的员工，基本上是行政人员，医学专业出身的太少。”

如何让农合基金真正起到农民“救命钱”的作用，每一分钱都落到实处？很显然，这需要更加壮大、也更加专业的团队，从源头上制止骗保现象的发生。

《北京市2010年至2011年深化医药卫生体制改革实施方案》提出，鼓励“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。

在北京市政府、市医改办、市卫生局、市金融局、平谷区政府的多番调研下，平谷区政府最终决定引入专业健康保险公司合作，参与当地新农合事务的管理和服务。

2011年1月12日，北京市平谷区政府与中国人保健康北京分公司签署协议，正式启动“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办项目”。项目承保后，中国人保健康将承接平谷区新农合50%的基金总额，为该区23.4万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。

这是北京市第一次引入商业保险机构参与社会医疗保险的经办管理。

“第一次”意味着开拓创新，但往往也意味着前路未卜。商业保险参与新农合的管理，就一定能管住套取、骗取农合基金的情况吗？

“虽然谁也没有说什么，但确实能感觉到很多双眼睛都在看你能不能拿出办法、解决问题。”身为人保健康平谷新农合共保联办项目负责人，孙凉一到平谷就感受到了巨大的压力。

怎么监督？新组成的管理团队设立了新的监管机构“巡查办公室”，并且，把这个监管机构直接设在了平谷区内重点二级医院。

“这就是我说的"农合基金的守护者团队"。”张健笑着说。

以张健所带团队设立的平谷区医院巡查办公室为例，我们可以大致了解巡查办公室的作用。从2011年1月开始，张健和3位同事一起，借助人保健康独立研发的信息软件“社保通移动巡查平台”，通过医院的信息系统实时了解患者在院诊疗信息，在每一位参合患者入住医院的3天内，查运行病历、核实患者身份、确认经管医生、追踪可疑病例和督促过度医疗、不当医疗案例的整改，对新入院患者进行全程服务和管理。

“这样做，就是要通过现场巡查方式来监控和干预诊疗行为。”孙凉透露，共保联办的团队工作人员从患者身份核实、病历检查、夜查到医患谈话，每位住院患者在院期间平均被关注4-6次。

“截止到目前，人保健康已派驻15名工作人员，其中包括一名博士。在区农合管理中心原有9人基础上，工作人员达到24人。"社保通移动巡查平台"也已经实现了平谷区4家二级医院、20家一级医院、130余个社区卫生服务站的信息化全覆盖。”孙凉说，平谷区农合管理中心成为在全市农合经办机构中人数最多、专业人员占比最大、服务和管理能力最强、工作开展最为全面细致的合管中心。

2011年，共保联办办公室共完成1.5万余人次的巡查工作，审核7000例次运行病历和1300例终末病历，与医护沟通4000余人次；夜查55次，共夜查住院患者3400余人次；对外伤等可疑病例下乡入户调查近百人次。过去的事后报销和即报单证抽查，变成了对就医全过程的管理。数据显示，平谷“共保联办”项目对区内定点医院患者在院运行病例审核率达到100%，患者身份核实率达到100%，出院前患者病例复查率达到100%。单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件。

2011年底，农合中心成为全国首家通过ISO9000质量认证的农合经办机构。