前面笔者讲到的回扣，是指医生处方药品拿取的回扣。在医院工作人员收受的回扣中还有另外一种形式的回扣，那就是医院拥有药品采购（决策）权的管理人员，如院长、主管院长或药剂科主任收受的回扣。这种回扣产生的根源是公立医院的“公立”性质，这一性质使得拥有药品采购（决策）权的人并不是药品采购款的实际支付者。在这种情况下，药品采购者就存在抬高采购价同时收受回扣的激励。事实上，政府部门和国有企事业单位都存在这个问题。

    上个世纪八九十年代，国有企业的管理者和原材料（即机器设备、零部件）采购人员收受回扣的现象也曾相当普遍，当国有企业在产品市场上拥有一定的垄断地位，从而产品利润空间很大时，国企负责人及原材料（零部件）采购者收受采购回扣就相当容易，而且不容易被发现。收受回扣会抬高原材料和零部件价格，从而降低企业利润，只要企业利润空间足够大从而全厂职工的工资和奖金不受影响，这种做法就既不太容易被发现，即使被发现也容易得到容忍。但是当大量的民营企业进入该行业，导致产品市场竞争激烈、产品价格不断下降、国企利润空间急剧缩小时，原材料、零部件采购价上下几个百分点差异影响的不再仅仅是企业利润空间的大小，而是企业到底是盈利还是亏损时，影响的是全厂员工能否拿到奖金甚至是能否按时发放工资时，国企负责人及采购人员的吃回扣行为就会很容易被发现，也不会被全厂职工所接受。在这种情况下，国企负责人和采购人员的回扣行为就受到了很大的内部制约。简言之，当民营企业大量进入，产品市场出现激烈竞争时，国企的回扣现象就显著减少了。要么是因为竞争导致利润空间大大缩小，已经没有了原材料零部件采购的回扣空间，要么是相关人员继续拿回扣，导致企业亏损最终倒闭，也就再也没有了拿回扣的机会。

    国企的这段经历事实上也告诉了我们公立医院负责人及相关药品采购者收受回扣的根源。一个原因是公立性质导致：回扣归自己，由此抬高的采购价由“单位”承担。但是这只能是个必要条件，并非充分条件。如果没有市场垄断地位，利润空间很小，回扣空间就会很小。即使有收受回扣的动机，也没有收受回扣的空间。

    说到这里，结论就自然出来了，药品回扣，不管是负责采购药品的医院负责人或药剂科主任收受的部分，还是负责处方药品的医生收受的部分，能够存在的根本原因是公立医院在医疗服务市场进而药品零售市场上的垄断地位。如果没有这一垄断地位，公立医院就没有能力高价卖药，药品的批零差价空间就会非常小，比如说小到不足15%，在这种情况下，相关人员即使有收受回扣的动机，也没有收受回扣的利润空间。

    换句话说，只要医院仍然拥有药品零售环节的双向垄断地位，它就依然可以在这一边向患者高价卖药、在另一边向药厂索要回扣。只要垄断卖方地位不改，患者就没有选择权更遑论讨价还价的能力，只能接受高价。同样，只要垄断买方地位不变，医院的处方决定药企生死的局面就不会改变，药企就必须努力配合医院、满足医院的各种要求。

    知道了回扣产生的根源，也就知道了根除回扣的有效办法。通过严刑峻法打击商业贿赂的办法消除回扣现象事倍功半。短期内最有效同时成本也非常低廉的办法是取消加价率管制。当然，取消医疗服务价格管制也可以消除医院（医生）收受药品回扣的激励，但是由于取消加价率管制并不影响药品零售价格和患者的看病负担，并且会得到医疗机构和医药企业（尤其是大中型医药企业）的支持，因此不会产生负面的社会反响。而取消医疗服务价格管制则不同，该政策会导致医疗服务价格上涨，极容易在短期内产生强烈的负面社会反响。

    当然，长期措施也是根本的措施，是消除公立医疗机构在医疗服务市场上的垄断地位并走向医药分开。