虽然医改是世界性难题，但除中国外，目前，没有一个国家将医改重点放在药品上。在欧美国家，药品费用占医疗费用的比重几乎没有超过20%的，除我国外亚洲国家没有超过30%的，而我国的这个比重在45%左右。这与我们现行的相关药品政策不无关系。笔者认为，治理公立医院药品费用居高不下和基层医疗机构部分药价虚低的有效办法，不是通过简单的“唯低价是取”的做法和零加价率管制所能够解决的；恰恰相反，这些政策会在一定程度上导致回扣现象向基层医疗机构蔓延。治本之道在于尽快推进管办分开，消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革。而从完善基本药物采购、使用、报销支付政策，以及改革药价政策切入，简单易行，建议如下：

改革基本药物报销政策  目前政策下，因基本医疗病种目录缺位，造成基本药物的确定没有边界，卫生部确定307种基本药物，全国多地反映不够用，普遍大幅增补。在没有界定边界的前提下，进入基本药物目录的药品是永远不够用的，而政府的财政资金是有限的。

建议农民、居民、城镇职工在看病就医时，使用307种国家基本药物，费用由医保（“新农合”、城镇居民医保和城镇职工医保）全额报销，所需资金纳入中央财政预算，直接补贴到“新农合”和城镇职工医保；地方增补的基本药物品种，也由医保全额报销，所需资金由地方财政负责，直接补贴给“新农合”和城镇职工医保，财政补贴仍然采取“新农合”做法，按参保人头补贴。这样，中央与地方政府权责明确，中央保证307种基本药物，地方政府可以根据自身财力，有多少钱办多少事，自行增补，地方将不会再在增补目录问题上与中央有分歧意见，实现政府满意；对农民、居民而言，基本药物实现高比例报销后，自然亦会大大提高其满意度；对医院、医生而言，政府针对医疗机构的补偿政策到位，自然会减少医患矛盾。

改革基层医疗机构对基本药物的使用政策

做到宽使用、严报销。现实情况是因各种复杂的利益关系所致，大多数基层医疗机构均埋怨基本药物品种不能满足用药需求，因此推诿病人，导致大量病人流向上级医疗机构，与中央提出的“保基本、强基层、建机制”目标完全相悖。

建议对基层医疗机构的药品“放开使用、各自报销”。即对基层医疗机构药品使用不再限定在基本药物目录内，根据使用时药品所处的不同目录类别，采用相应的报销支付政策。这样患者能够选择的药品会大大增加，因此患者愿意留在基层医疗机构就医；医生则选择使用的药品增加，也不再会埋怨因品种不够而推诿患者，使病人涌向大型医院。

改革基本药物的现行招标政策  由难以操作的评价单个药品品种改为综合评价药品生产企业，对基本药物品种实行全国统一制定最高零售价管控。

建议建立全国统一、科学、可量化且细化的基本药物生产企业综合评价指标体系，赋予合理的药品质量权重，淘汰药品质量偏低的投标企业。在医药企业综合评价结果的指导下，由医疗机构根据临床需要，在全部配备基本药物品种的基础上，自行确定临床药品采购，在全国统一管控的零售价格内执行相关销售政策。

国家层面完善药品最高零售价管理政策 由政府参考现有最高零售价、集中招标中标价、零售药店的销售价等信息调整确定药品的最高零售价（或者医保报销价）。

建议公立医疗机构在其零售价不超过政府确定的最高零售限价内，允许其自主确定药品购销价格，从而逐步降低药价。在地方招标采购机制仍然存续的条件下，明确规定以中标价作为所属地方各类医疗机构最高零售限价，不得高于中标价销售，但在中标价以内可以自主确定药品的购销价格。

由政府根据药品市场价格信息，对药品的最高零售价进行动态调整，可两年调整一次，  每次调整的幅度应有相对明确的限制，不宜过大，以免弱化药企通过向医疗机构“明折明扣”直接降低供货价格的动力，并增加通过市场机制发现药品真实价格的难度。

（作者系中国医药企业管理协会副会长）

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调研显示，在目前的相关政策环境下，医药市场的药品价格出现了以下两种极端现象：

一是药价虚高。企业有足够的操作空间给医疗机构、招标采购等部门相关环节高额回扣，价格虚高的药品主要销售在县级及以上的公立医院，基层医疗机构实行药品零差率制度后开始迅速向基层蔓延，造成对患者的过度用药、滥用药，导致看病费用难以有效降低。根据调研，在二、三级医院，销售额最高的前30种药品基本都是这种价格虚高的药品，而且前30种药品的销售额能够占到三甲医院总药品销售额的一半以上，县级医院这个比重甚至超过60%。

二是药价虚低，在“唯低价是取”的招标政策下中标价虚低，其他药企无法与之进行价格竞争，这种药品主要销售在基层市场，消费对象为处于弱势的底层百姓。相反，严格执行国家价格、质量标准等相关政策的药企，生存状况却不容乐观，发展举步维艰。药价管制政策在一定程度上使得价格竞争机制失灵，导致中国的医药工商业无法实现优胜劣汰。