在药品价格管理中如何处理药物的免税或减税，是一个值得研究的问题。由于缺乏这方面的循证依据，在世界卫生组织（WHO）的药品定价指南中提出了两个建议：一是基本药物不应该征收销售税（营业税）和增值税；二是如果有些国家选择对基本药物征收销售税或增值税的话，那么对这些税收的设计要非常小心，不应增加群众的负担。如对基本药物实行免税或减税后，需要进行监测，确保节省下来的钱要让利给患者或医疗保险支付方，而不应该被药物供应链中的各个环节吸收或获利。

关税对药价影响不大

早在2003年，欧盟发表了一篇评价57个国家对治疗主要传染病（HIV、疟疾、结核）药品税收的研究论文。文中提到，各国药物的增值税波动范围为0%～20%，平均为11%～12%，比欧盟国家的平均增值税7%要高（表1）。一般药品的总税收中包括关税、增值税和其他税收。调查的57个国家中，马来西亚是最低的，约为0.01%，最高是印度60%，全球平均为18%。在一些欠发达国家，传染病治疗药物的税收约占17%的公共卫生费用。

2005年，Olcay和Laing分析了150 个国家的药品关税率对药品可及性的影响。大约有近60%的国家对药品及其有效成本纳税，其中90%的国家对药品的关税低于10%，92%的国家药品关税小于0.1% GDP。该研究作者认为，药品的出厂价、销售税包括增值税、药品加成等对药品价格的影响，要远远高于关税对药价的影响。对患者而言，药品征收关税可认为是一种累退税。即使消除关税，对医药工业的收入和医药工业政策的影响也是不大的。

高收入国家免征药品税收

一般税收可以分成两类：直接税和间接税。前者是指政府根据个人或企业的收入而课征的税收。在高度发达的国家，2/3的政府收入来源于直接税收和社会保险税。然而，在低收入国家中，间接税是政府的主要收入，它来自于国际贸易，或是通过购买货物、食品或服务时所获得的税收。间接税是指销售税或增值税，属于累退税，它是不公平的。如果税收是按一定比例增收，不管是富人还是穷人都会受到影响。药品税收占穷人收入的比例，要比药品税收占富人收入的比例高得多。

在高收入的欧洲国家中，药品的增值税费率在0%～15%之间。许多国家对药品的增值税一般要比标准的增值税低（表1）。在高收入的国家，如澳大利亚、日本、韩国对药品免征税收。而美国各州的税收也是不同的。在低收入或中等收入的国家，对药品的税率是2.9%～34%（表2）。低收入国家的家庭主要依靠自费来购买非处方药物。许多文献报告：在处方药价格不断升高的情况下，人们会从使用处方药转向使用非处方药。

Goldman（2007年）系统综述了美国用药的文献，发现患者在处方药价格增加10%后，药品的使用率下降了2%～6%；治疗率也在下降，用药依从性变差，治疗往往发生中断；对慢性疾病，如糖尿病、心力衰竭、血脂疾患、精神分裂症的用药会增加。另外，当药品实行病人共同支付后，用药依从性下降，而且慢性病患者延迟了开始治疗的时间。据Birsh1986年报道，早期在英国（1978～1982年）的研究证明：增加人均自付处方药的费用后，人均使用药品量下降了7.5%。2008年Gemmill 对15个国家173篇文献的回顾分析发现，病人付费在卫生筹资中具有累退的性质，因为贫困病人的支付占收入的比例要远远大于对富人的影响。即使共付的比例很低，贫困人口也会减少处方药的应用。

减免税可促进药品可及性

尽管价格影响可及性的文献报道证据不多，但2002年Siman曾在非洲国家研究过减少税收对疟疾的影响。在使用杀虫剂浸泡蚊帐时，发现当杀虫剂的税收从42%下降到0%，以及制造蚊帐的原材料的税收从40%下降到5%时，当地居民购买蚊帐的几率可以提高27%。

通过文献综述得到的结论是：减少处方药25%的税收，可以增加5%～25%的需求。在贫困人群的家庭中，由于税收增加而使药品使用率减少的现象更为明显。对儿童和患有慢性病的患者增加税收影响需求的弹性更大。在一些国家中，药品销售的税收约占国家总税收的0.27%～1.66%。取消药品税收后的影响取决于一个国家的GDP状况，但目前还缺少定量评价减少税收对药品价格的影响。

国际上对药品税收问题是存在争议的。税收政策是公共政策的一部分，有的人认为应该对造成健康风险、影响公共卫生的物品（如烟酒）课以税收，并补偿药品减税或免税带来的经济损失，而不是对可直接促进健康的药品征税。为提高基本药物的可及性，需要有税收政策的支持。比如，印度2009年的药品销售额是190亿美元，而药品的增值税约为10亿美元；如果印度将烟草税收增加1倍的话，政府可以获得31亿美元的附加收入，完全可以补偿减少药品增值税10 亿美元的损失。罗马尼亚报道称，引入对高脂肪、高糖和高盐食物的食品税，1年可以增加18亿美元，完全可以补偿目前药品的9%增值税，后者大约仅为2亿美元。

总之，根据WHO药品定价政策指南，应该是对影响人民健康的物品征税，而不是对有益健康的药品征税。

作者:胡善联