僵化执行的恶果

毋庸置疑，我国推行医保制度，初衷就是为患者提供基本医疗保障、破解“看病难、看病贵”难题。而保定等7个城市试点推行的“总额预付制”，是以控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗费用过度消费为目的出台的改革新政。某种程度上，确能解决此前广泛存在的过度医疗问题。这个出发点固然是好的，因为部分医院过度医疗乃至套保骗保的现象确实存在，如不加以整治，长此以往医保基金有可能入不敷出。

总额预付是指医保机构对一个统筹地区的基金收支预算进行管理，以保证满足参保人的基本医疗需求、费用风险可控。从国际经验来看，这是流行的医保付费方式之一。

从媒体报道情况来看，保定的某些医疗机构只是僵化地执行政策，将指标硬性分解到医生头上，有关部门又没有建立严格的监管体系，导致政策实施背离本意。

殊不知，这种搞所谓的层层下达指标的“总额预付制”，医保部门的管理虽说变得简单了，但却将风险转移给了医院和患者，最终利益受损的必然是患者，极有可能加剧医患矛盾，甚至让矛盾升级，这是得不偿失的。

制度有待完善

应当肯定，总额预付制本身并没有错，世界上不少国家和地区都采用了这一制度。但在这些国家，总额预付并不落实到每一个具体医疗机构。如英国，是在整个国民健保系统的范围内实行；而加拿大则是在地区范围内实行医疗费用的总额预付。之所以要在较大范围内统筹，原因就在于医保部门难以精确预测每个医疗机构的诊疗行为，也很难给医疗机构确定合理定额。如果将总额预付制各项指标规定得过于具体，客观上给别有用心的医院拒收病人提供了借口。尤其是当实际费用接近总额、服务人次达标后，医院往往会以种种借口推诿患者，特别是重病患者，保定即是一个例证。这难道说是“总额预付制”的错？

实际上，前几年，在北京和上海都已经进行了总额预付制改革试点。在上海，每年医保局都会就下一年的医保费用总额与医院进行谈判，然后再分配资金。要知道，药费是中国医疗费用支出的“大头”，然而，在总额预付制的控制下，2011年上海市的医院用药金额，全年的增长幅度仅为10%，远低于当年全国药品市场24%的增幅。由是观之，河北医保部门显然是没有将北京、上海总额预付制的试点经验全面学到手，以致出现如此尴尬的局面。

不可否认的是，由于预算的难度大，不可能对所有情形进行完善设计，因此总额预付制也存在一些缺陷，如医疗质量与费用控制的矛盾、医疗机构积极性受压抑、技术发展步伐受限等。

医保付费方式改革一般要花费相当长的时间，我国的改革才刚刚起步，不能因为改革过程中出现了一些不和谐的状况，就否定这项改革，而是要认真分析出现偏差的原因。任何一项改革举措的推出，也不可能一蹴而就，理应在前进中不断完善。人社部2011年出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中提及：“要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取总额预付的，要重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。”这足以说明，有关方面对实行总额预付制会出现的问题，还是有充分的预判。除了加强监督监管之外，有关方面也应该总结经验教训，继续完善总额预付制度。

回归制度本意 

当前，最需要反思的并不是总额预付制本身的问题，而是具体执行过程中缺乏一个细化到每一个医疗环节的监管功能。首先，总额预付制度把控的重点应该从具体的医疗机构移走，而更应该关注如何通过医保中心和医疗机构的谈判，加强专业监控，遏制过度医疗，打击套保、骗保等行为，将医保费用总额控制在合理的水平范围之内。

其次，应适当增加筹资额度，因为人们的健康需求在不断增长，疾病的结构也在不断变化，医保的筹资标准多年不变，不符合实际。

第三，作为一项社会保险，应该视政府财力情况给予适当补助。实际上，我国医疗保障的水平仍不高，各方既要用好医疗资金，公共财政对医保也应进一步倾斜。

第四，医保预付应当进一步精细化，逐步从总额控制过渡到欧美国家通行的按病种支付，使医院收费趋于合理化。医保部门也应建立预警机制，与医院一道承担风险。有条件的地方还可以由各级医院和社区卫生服务中心组成医疗联合体，通过区域内患者的相对固定、有效分流，降低整个医联体总额预付的风险。同时，增强各部门的协调性，使医保、医院、患者三者的利益诉求达到最大程度的一致。

此外，医院的粗放管理值得反思。总额预付制度的实施，不是简单地控制住报销的医保费用，而是解决过度检查、过度治疗、不合理收费等基金浪费问题，通过解决过度医疗、降低看病成本来控制医保费用额度。这，才是制度实施的本意。

作者：廖海金