除就打包付费的标准长期纠结或扯皮外，各地在医保付费改革过程中普遍存在的问题是，医保机构在实施新的支付方式之后，依然整天忙于核查实际费用是否合理。

以打包付费为核心特征的新医保付费模式，常常被俗称为“一口价”。然而，见怪不怪的现象是：医保机构一边一口价一边查明细，自己累得慌不说，医疗机构还是老样子。结果，医疗机构究竟是不是为参保者提供了应该提供的医疗服务，例如是否出现了推诿病人的情形，这一点反而不是医保稽核的重心了。

医保机构推出以“一口价”为特征的新医保付费机制，却依然忙于查明细，这种情况的出现有各种各样的缘由，但基本上都源于新医保付费机制出现了变异，遭到了扭曲。

第一种情况是把“打包付费”变为“打包限价”，弄出很多“天花板”。

例如，某省“新农合”很早就推出所谓“按病种付费”，其实是“按病种限价”。医疗机构的实际费用如果低于限价标准，付费者按照实际费用来支付。在这样的游戏规则下，医疗机构当然没有压低成本的积极性，因此总是把“实际费用”尽量接近天花板。作为付费者的医保机构心有不甘，于是整天稽查实际费用是不是合理，有没有虚高。

东北某市医保机构就参保者的住院服务采取“按病种付费”，规定如果实际费用低于付费标准的80%，就按实际费用支付。其实这不是“按病种付费”，而是“按病种限价”。如果实际费用在支付标准的80%以下，医疗机构大多会想方设法多开一些抗生素，或多做1次CT检查，使得实际费用突破80%，以便拿到100%的付费。医保付费改革探索了五六年，该市医保机构依然郁闷：为什么滥用抗生素和多做检查的行为还是没有明显减少？

第二种情况是对超支部分设定“补偿”的游戏规则。

医保机构对医疗机构的补偿必须基于对实际的超支费用“合理”与否的核查。例如很多地方规定，在打包付费的情况下（例如总额预付），医疗机构超出支付标准的那部分费用，医保机构会根据三七开或四六开进行补偿。无论多少开，医保机构都不得不对超支金额进行核查，把“不合理”的部分剔除，以免当冤大头。

其实只要想一想，既然医保机构都有能力稽核清楚“实际费用”是否合理，那么按项目付费就挺好，为何要折腾医保付费改革呢？这也是基层医保工作者的普遍疑惑。

第三种情况是对医疗机构的结余设定所谓“奖励”的游戏规则。

即规定结余的一个百分比可用作医疗机构的奖金。不管百分比如何确定，医保机构也一定要把合理“分母”搞清楚，才能给出合理的“分子”。于是，一边一口价一边查明细。

上述所有情况的出现，均导致了医保经办工作重心发生紊乱。其实，既然采取了“打包付费”，就可以采用“超支完全自理、结余完全归己”的简单游戏规则。这样一来，医保机构完全不必稽核实际费用，就可以把重心放在核查医疗机构是否为参保者提供了应该提供的服务上。

常言道：“细节决定成败。”医保付费改革任重道远，其中新医保付费机制的制度设计细节十分重要。如果秉持行政化的思路，未能对市场机制有正确的认知，致使新医保付费模式出现变形扭曲，那么，医保付费改革的前景必然半途而废，新医改也必然在漫漫征途中迷失方向。

当然，“十二五”期间，推进市场机制的落实还有很多事要做。例如形成多元办医的新格局、促进公立医院法人化、厉行价格管制改革、启动人事制度转型等。但5年简直是弹指一挥间，如果能把一件事情做好，即形成医疗保险购买医药服务的新市场机制，就已是功德无量。

“十二五”期间，推进市场机制的落实还有很多事要做。例如形成多元办医的新格局、促进公立医院法人化、厉行价格管制改革、启动人事制度转型等。但5年简直是弹指一挥间，如果能把一件事情做好，即形成医疗保险购买医药服务的新市场机制，就已是功德无量.