医药流通方面

拿《办法》与2000年发布的《药品政府定价办法》、2010年发布的《药品价格管理办法（征求意见稿）》进行对比可知，此次药价改革力度空前。政策管控力从最高零售价“一刀切”转移到流通各环节的“步步切”，“底价模式”受到冲击之后，以“倒票”为生的商业企业及挂靠代理商或将消失，进一步助推流通领域整合和良性发展，最终导致整个产业链的变化。（如下图所示）

医疗机构方面

业界普遍认为，《办法》对医疗机构影响有限，“低价高差率、高价低差率”有望减少医疗机构热衷“高价药”的风气，但降低医疗机构高价药加价率还显不够，对医疗机构的“大处方、高价药”做法只能起到有限的缓解作用。

未受影响的企业

自有销售团队的企业、疫苗和血液制品企业以及不在医保内的高价新药（比如替尼类、单抗类等）将不受《办法》影响。

“三控”和“两票制”基础

《办法》基于“三控”和“两票制”的试点经验，为进一步清晰《办法》或将带来的全产业链影响，有必要回头观察“三控”和“两票制”所带来的现实影响。

对“两票制”的通俗理解是，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，从而达到降低药价的目的。

上述表述的逻辑在于，通过多个环节，药价层层加价，导致药价变高，事实上，这只是事情的表面。其实，包括大流通、商业调拨、小批发在内的诸多药品流通环节，加价率并不高，一个我们熟知的常识是，医药商业公司的毛利率只有3%左右，纯利润往往只有1%（这还是做得比较好的企业），所以他们的加价并不高。真正加价高的是在最接近终端的药品承销商，因为他们手里掌握着医院资源。

以A药品为例，假设生产成本为1元，出厂价为3元，经过多层医药商业加价，到达承销商的价格为6元，承销商以24元卖给医疗机构（非标准案例，纯以说明问题为目的）。

实施“两票制”之后，药厂必须跳过所有中间渠道，直接找到承销商，那么，为了保持到达医院的价格（24元）不变（医院由于加成利益的存在，价格越高，加成利益越大，医疗机构的利益不能轻易损害，否则医疗机构完全可以选择其它更有“竞争力”的产品，这是承销商必须面对的），出厂价就必须直接提高到接近24元的水平（比如22元）。

这就对生产企业以及承销商带来了考验：

生产厂家必须通过改变包装、规格等把出厂价由3元“变更”为22元，这其中，牵扯到诸多“技术问题”，不必明言。

承销商的变化在于：

1．原本6元购进的药品，现在需要花费22元才能购进，现金压力数倍增长；其次，其虽然表面上花费了22元购进A药品，但实际上进货价仍然是6元，因为生产厂家将在之后返还“多交的”16元，这意味着承销商必须“更听厂家的话”，否则16元的回款可能“遇到困难”；第三，厂家多交了16元*17%的增值税，这必须由承销商来承担，承销商的税额大为增加；另外，承销商实际多交的税额还不止这些，道理是：原先，承销商可以通过“倒票”实现避税，比如只需交10%的增值税，而今，由于厂家无法“倒票”，承销商也就“实打实”地又多交了7%。承销的压力由此可见。

与承销商类似，很多医药流通企业的利润相当一部分来自于“倒票”，是他们赖以生存的重要保障，“两票制”的实施阻断了“倒票”渠道，导致医药流通企业的利润大幅下降。

以某一级商业公司10元购进300件B药品为例：假设该一级商业公司将其中100件药品以11元卖给不要票的终端，增值税为5%（且称为a事件）；另100件以9.6元卖给过票商业公司，增值税为5%（b事件）；剩下100件以10.5元卖给正规商业公司(c事件）。

该一级商业公司实际所获利润为21%：a事件获利15%（增值税5%+药品销售利润10%）；b事件获利1%（增值税5%-药品销售亏损4%）；c事件获利5%（完全为药品销售利润）。

此外，过票商业公司以9.6元拿到100件药品后，可以加2%，带着增值税票以9.8元卖回给上述那家一级商业公司（对该一级商业公司而言，该进货价低于原先10元的进货价），然后再经历上述循环，要增值税票的销售正常交税，不要票的销售将账做成平进平出或者亏损，从而实现合理避税。（如下图所示）

2．大型医药商业公司为直接掌握医院终端，迫切需要并购市场上大量存在的承销商；

3．承销商需要挂靠或被大型医药商业并购，以求生存，双方共同的需求带来行业集中度的提升；

4．有实力的生产企业有必要积极自建承销队伍。

“三控”与“两票制”的原理类似，通过控制出厂价格、流通加价率以及终端最高销售价格实现降低药价的目的，两者对产业链不同环节带来的影响相像，毋须赘述。

必须提出的是，也有分析人士表示，“由于监控与执行上的难度”，“三控”与“两票制”在现实中并没有发挥足够强大的作用，《办法》的出台亦可能步其后尘，从而难以发挥理论上的巨大影响力。

作者：王军