上述建议，对解决目前药价虚高和虚低问题，解决医生开方提成回扣、过度用药不合理用药问题，降低百姓用药负担问题，解决招标采购等领域腐败问题，解决医疗机构合理补偿问题，使医药生产企业合理回归到规范的市场竞争行为上、改变“高定价、大回扣”的非法营销模式等均可取得立竿见影的良好效果。具体理由如下：

1.药品价格将逐年下降，逐步回归到药品的真实价格，让百姓真正使用到“安全、有效、价廉”的药品。取消药品加价率管制意味着所有药品销售机构，包括药品流通企业和公立医院，都可以自由采购、自主加价，当然最终的零售价格不能超过价格管理部门确定的最高零售限价。必须说明，取消药品加成管制，绝不是指取消药品加成即药品零差价政策。“药品零差价政策”和“差别加价率政策”并没有取消药品加成管制，只是改变了官定加成率而已。一旦政府解除了不必要的药品加成管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，会同医药公司讨价还价，或自发的联合起来进行团购议价，最终由于市场竞争机制能够得以发挥，零售价价格不会高于国家的最高价，反而会低于国家的最高零售价格。

这种做法没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好。零差价制度要求医疗机构以招标中标价零售基本药物，而上述做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。可以肯定，医疗机构尤其是基层医疗机构的实际药品零售价会低于招标价。因此，在这种做法下，人民群众和医保机构得到的实惠比药品零差价政策下更大。比如，某医疗机构在政府每年拨款相对有限、医疗收入相对固定的情况下，假如其必须通过销售药品获得1.5亿元的卖药盈利以补偿支出，在现行加价不能超过15%的加价率管制政策下，其必须采购10亿元的药品，严格执行政策销售为11.5亿元给患者，方可赚到1.5亿元的卖药收益。若放开加价率管制，只管最高零售价，该医院可能只需要采购2.5亿元的药品，销售到4亿元，其卖药收益就可以达到1.5亿元。对于百姓来讲，药品费用立即由11.5亿元降低到4亿元元，药品负担降低65%。降低药品费用立竿见影，而医院收益不受影响。又如，在15%加价率管制政策下，2011年央视报道了一种名叫克林霉素磷酸酯注射液的药品出厂价为0.6元/支，北京公立医院的采购价为11元/支，加价15%零售价为12.65元/支，医院合法卖药加价1.65元。，而山东一家私人诊所的采购价为仅为0.64元/支，零售价仅为2元多。尽管加价率接近200%，卖药收益也在1.6元左右。但公立医院不可能以0.64元的价格采购，如此低的价格下，医院的卖药收益只有0.64*15%=0.096元。所以在药品加价率管制政策下，公立医疗机构不可能去采购低价药。

2．只管最高零售价，允许“二次议价”，将有效减少医生“大处方、大回扣”现象，从而大大减少过度用药、滥用药问题。对于目前推行的医药招标希望达到的政府初衷而言，取消行政主导的药品集中招标制度是上策。若继续维持药品省级集中招标制度，就不得不承认药品招标采购事实上是药品进入医疗市场的“二次议价”。建议放弃基本药物零差率政策，不管是基本药物还是非基本药物，均明确规定以中标价作为各类医疗机构最高零售价。在此价格水平之下，所有医疗机构均可自主确定零售价。实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预，恢复医院采购物美价廉积极性，让药品生产经营企业真正以质优价廉向医疗机构供货，批零差价收益完全归医疗机构所有，医生收受回扣的做法必将损害到医院的卖药收益，因为医生的回扣来自于采购价格的提高。为降低采购价格提高医院的整体收益，在医院的内部和外部将形成两股强大的监督检举力量，在内部任何人收受药品回扣的行为都因损害了医院全体职工的利益而面临检举的危险,院长也有足够的积极性积极主动地打击医生收受回扣的行为；在外部，同一个药品，送回扣的批发企业批发价肯定高于不送回扣者，价高者被采购、价低者被淘汰，所以任何企业送回扣的行为都因损害同行竞争者的利益，而面临被检举的危险。这样，公立医疗机构的药品采购导向将恢复正常，将和零售药店、私人诊所、民营医院一样有降低药品采购价的积极性，力争以底价购进药品，底价购进就没有医生回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不会因此而过度用药、不合理用药。

3．医生收益由靠医药代表回扣支配下的“暗收入”，变成由医院院长激励下的“阳光收入”。在药品加价率管制政策下，医院没有药品采购议价权，药价低了，医院的加成收益就少了；药价高了，医院的加成收益就多了。在药价虚高的情况下，大家都认为医生不拿“回扣”白不拿，所以医院对医生收受药品回扣这种严重违法行为视而不见，采取默许甚至纵容的态度。由药品生产经营企业暗中通过回扣促销的方式与医生建立直接的利益关系，这种方式导致了药价虚高、药物滥用、行业混乱等一系列严重问题，不但违法而且危害极大。

　　在财政不可能足额补偿、医疗服务收入短期内难以完全替代药品收益的情况下，政策制定者应该承认现实：药品加价率管制政策让公立医疗机构购进药品价格越高获利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。应该允许公立医疗机构合法通过药品收益获得补偿，这样医院就会有动力快速形成“切断药品销售与医生之间直接的隐形利益关系”的机制，在医院获得合法的药品收益补偿的前提下，把这些收益奖励给对医院有贡献的医生，从而使医生的收入由以前的“靠医药代表”给回扣，改变成由“医院院长”给奖励的方式，使医生有尊严的获得合法收益，收入阳光化，鼓励医生合理用药。而政府定期采集市场实际最高零售价信息，并依据市场变化动态调整，从而使药品价格逐年趋低。这一做法的核心是政府用集中招标制度控制药品最高零售价，同时放弃对批零加价方面的管制以及对医疗机构和医药供货商之间议价权的管制。

4. 药企回归正常竞争、规范经营、优胜劣汰，促进行业集中度自然提高。在药品加价率管制政策下，政府集中招标确定的中标价就是公立医疗机构的药品采购价，并规定不得进行“二次议价”，药品正常的价格竞争机制失灵，谁的回扣多谁的销量就大，这倒逼药品生产经营企业建立“高定价、大回扣”的营销体系，开展以回扣为主要手段的隐性畸形交易竞争。为了给药品定个高价，药品生产企业就不得不成立各种“搞定政府事务”的部门，花费巨大的人力物力进行“公关”；为了让高价中标的药品顺利的销售出去，药品生产经营企业就不得不建立庞大的医药代表队伍，“公关”医院领导和医生。药价虚高得离奇、离谱就不足为怪了。

实施只管药品最高零售价的政策后，药品生产经营企业可以进行公平、合法的价格竞争，药品生产经营企业在营销过程中没有必要再采用“高定价、大回扣”的非法营销模式。药品生产经营秩序将恢复正常，彼此之间的竞争不再是商业贿赂的竞争，而是质量、价格、服务、效率、管理的竞争，这种竞争环境下的优胜劣汰有利于促进医药行业的规范健康发展，有利于促进医药行业集中度的自然提高。

5．只管最高零售价政策，操作性强，监管部门易于监管，提高效率、减少腐败，并容易采集到真实的市场价格信息。实施只管药品最高零售价的政策和药品加成管制相比，最高零售价管制容易实施得多、也有效得多。监督医疗机构是否遵守加价率管制，需要准确了解医院的采购价和零售价，而监督其是否遵守最高零售价管制，只需要准确了解其零售价就可以。而且，这里的最高零售价是通过医疗机构之间、企业之间以及医疗机构与企业之间的自由竞价形成的，比由发改委价格部门行政定价更符合市场原则，也解决了行政定价存在的弊端和困难。同时，在市场机制真正发挥作用的地方，地方保护主义也就自然没有发芽的土壤。政府经过动态调整而确定的药品最高零售价更加科学合理，而且成本更低、效率更高，还可明显遏制定价过程中的各种腐败。现行药品的最高零售价由物价部门通过核定具体药品生产企业成本的方式来确定，现行公立医疗机构的药品采购价由药品招标部门通过集中招标的方式确定，这两个价格的确定过程都是政府官员与具体企业的博弈过程，是一个劳民伤财、颇费周折的过程，政府官员往往会因处于信息劣势、自身腐败等原因而很难定出一个科学合理的价格，不是过高就是过低，导致现有药品价格信息严重失真。在只管药品最高零售价并动态调整的政策环境下，政府调整确定药品最高零售价的依据来源于市场竞争下的药品实际采购价，这一价格不是“官定”的，而是通过公平、合法的市场竞争而形成的，而且是不同企业产品通用的价格，用这种方式来调整、确定药品最高零售价有效防止了人为因素的干扰，所确定的价格自然更加科学合理。

牛正乾，中国医药企业管理协会副会长。