基本药物政策与药价管理政策亟需完善

根据我们的调研，在目前的相关政策环境下，医药市场的药品价格出现了两种极端现象：一类是药品价格虚高型，企业有足够的操作空间给医疗机构、招标采购等部门相关环节高额回扣，价格虚高的药品主要销售在县级及县级以上的公立医院，基层医疗机构实行药品零差率制度后开始迅速向基层蔓延，造成对患者的过度用药、滥用药，导致看病费用难以有效降低，在医院销售的药品主要是这种价格虚高药品。根据我们的调研，在二三级医院，销售额最大的前三十种药品基本全部是这种药品，而且前三十种药品的销售额能够占到三甲医院总药品销售额的一半以上，县级医院这个比重甚至超过60%。另一类是药品价格虚低型，在“唯低价是取”的招标政策下中标价虚低，其他药企无法与之进行价格竞争，其产品主要销售在基层市场，消费对象为处于弱势的底层百姓。相反，严格执行国家价格政策、质量标准等相关政策的规范企业，生存状况却不容乐观，发展越发艰难。政府的药价管制已经使得价格竞争机制完全失灵，导致中国的医药工商行业无法实现优胜劣汰，效率高、质量好、成本低的企业无法通过公平竞争做大做强，而正如上述的两类企业却能够依存于现行扭曲的市场环境生存下来。

尽管医改是世界性难题，但是药品却不是，除中国外，没有一个国家的医改重点放在药品上。欧美国家中药品费用占医疗费用的比重几乎没有超过20%的，亚洲国家没有超过30%的，而我们的这个比重在45%左右。这表明，肯定是我们现行与药品相关的政策存在问题。药价虚高、回扣泛滥这一问题之所以久治不愈，且愈演愈烈，根本原因就是药品加价率管制政策，以及与之配套的“禁止二次议价”政策，违背了基本的经济规律。治理公立医院药品费用居高不下和基层医疗机构部分药价虚低的有效办法，绝对不是通过简单的“唯低价是取”的招标和零加价率管制所能够解决的；恰恰相反，零加价率政策，会导致回扣现象向基层医疗机构蔓延。正确的改革措施应该是：以取消药品加价率管制包括药品零差价管制为治标之策；以尽快推进管办分开，消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革为治本之道。从完善基本药物采购、使用、报销支付政策，以及改革药品价格政策切入，简单易行、效果会立竿见影，建议如下：

1．改革基本药物报销政策，实现多方满意。目前政策下，因基本医疗病种目录缺位，造成基本药物的确定没有边界，卫生部确定307种基本药物，全国各地方均反映不够用，普遍大幅增补。在没有界定边界的前提下，目录是永远不够用的，而政府的财政资金是有限的，最终结果是目录众多，却怨声很大。

建议：农民、居民、城镇职工在看病就医时，使用国家版307种基本药物，费用由医保（新农合、城镇居民医保和城镇职工医保）全额报销，所需资金纳入中央财政预算，直接补贴到新农合和城镇职工医保；地方增补的基本药物品种，也由医保全额报销，所需资金由地方财政负责，直接补贴给新农合和城镇职工医保，财政补贴仍然采取新农合做法，按参保人头补贴。这样，中央与地方政府权责明确，中央保证307种基本药物，地方政府可以根据自身财力，有多少钱办多少事，自行增补，地方将不会再在增补目录问题上与中央有分歧意见，实现政府满意；针对农民、居民而言，基本药物实现高比例报销后，自然亦会大大提高其满意度；针对医院、医生而言，自然会因此减少医患矛盾，政府针对医疗机构的补偿政策不变。

2．改革基层医疗机构对基本药物的使用政策，建议宽使用、严报销。现实情况是因各种复杂的利益关系所致，几乎所有的基层医疗机构均埋怨基本药物品种不能满足用药需求，推诿病人，导致大量病人流向上级医疗机构，与中央提出的“保基本、强基层、建机制”目标完全相悖。

建议：对基层医疗机构的药品“放开使用、各自报销”。即对基层医疗机构药品使用，不再仅仅限定在基本药物目录内，根据使用时药品所处的不同目录类别，采用相应的报销支付政策。这样患者在基层就医时，能够选择的药品会大大增加，愿意留在基层；医生则可以选择使用的品种增加，也不再会埋怨因品种不够而推脱患者，使病人涌向大型医院。

3．改革基本药物的现行招标政策，由难以操作的评价单个药品品种改为综合评价药品生产企业，基本药物品种实行全国统一制定最高零售价管控，不再统一招标。建立全国统一、科学可量化且细化的基本药物生产企业综合评价指标体系，赋予合理的药品质量权重，遴选和淘汰药品质量偏低的投标企业。在对医药企业综合评价结果的指导下，取消目前的集中招标采购做法，由医疗机构根据临床需要，在全部配备基本药物品种的基础上，自行确定临床药品采购，在全国统一管控的零售价格内执行相关政策销售。

4．国家层面完善药品最高零售价管理政策，取消加价率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差别加价率政策）。由政府参考现有国家最高零售价、集中招标中标价、零售药店的销售价等信息调整确定药品的最高零售价（或者医保报销价）。

5．公立医疗机构在其零售价不超过政府确定的最高零售限价内，允许其自主确定药品的购销价格，从而逐步降低药价。在地方招标采购机制仍然存续的条件下，明确规定以中标价作为所属地方各类医疗机构最高零售限价，不须高于中标价销售，但在中标价以内也可以自主确定药品的购销价格。

6．由政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价进行动态调整，两年调整一次。每次调整的幅度应有相对明确的限制，不宜过大，以免弱化药企向医疗机构“明折明扣”直接降低供货价格的动力，以致增加市场机制发现药品真实价格难度。