过去，医保结算主要实行实报实销，在这种方式下，如果医生检查越多、用药越多，收入就越多，这在一定程度上助长了大处方、过度医疗的行为。由此，不仅增加患者的看病负担，更关键的是，支出增长过快，医保这种有限的公共资源难免入不敷出，甚至有“崩盘”危险，百姓的医疗费就将没有着落。

如果把医保基金比作一块蛋糕，那么包括保定在内许多地方推行的总额预付制，就是通过计划的方式来“切蛋糕”。经办机构根据每家医院收治医保病人产生费用的均值，再综合各医院医生和病床数量，算出一个权重，按照权重不同给出相应的医保基金使用指标。这一制度的设计初衷，在于通过包干使用、超支自负，遏制医院过度医疗的利益冲动，从而控制医保支出增速，规范医疗服务行为，纾解百姓“看病贵”难题。

不过，总额预付制在实践中也暴露出一些问题。首先，指标控制是刚性的，与复杂多变的实际情况难免存在差异，以至于有的医院指标不够用、有的医院指标用不完。出于自身利益的考量，前者只能推诿拒收患者，高悬“免入牌”；后者则会疯狂开药做检查，套取医保资金。其次，把医院推向控制医保风险的前台，给本就紧张的医患关系增添不和谐因素。有的医生有病不治、对患者区别对待，背离了救死扶伤的职业准则；个别患者花钱请“医闹”，闹死都要住，破坏了正常的医疗服务秩序。

旨在规范医保的措施，之所以误伤患者的权益，暴露出一系列深层次原因。从制度本身看，总额预付落实到具体的医疗机构就值得商榷。毕竟，我们很难准确预知每一家医院的未来经营状况，而患者病情的个体差异，更加剧了这种不确定性。有时，一个重病号就可能“花掉”几个病人的指标，打乱医院和科室的总额控制计划。从医疗大环境看，在政府投入不足的前提下，公立医院趋利动机仍在，单靠医保总量控制，降低医疗费用的潜力有限。值得注意的是，与城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗相比，恰恰是没有政府补贴背景的城镇职工医疗出现了问题。而有些科室一个月头10天就能把医保“花超”，似乎也不能排除个别医生的逐利思维——反正医保的“油水”是固定的，限额晚用完不如早用完，还可以腾出医疗资源接收更多自费病人。

规范医保不能只算经济账。诚然，单从账面上看，现行总额预付制度控制了医保支出过快增长，护住了公众的“救命钱”，但在实际上造成了医院拒收病人和过度医疗并存的尴尬，反而损害了患者的就医权，降低了医保的服务效率，加剧了医患矛盾。

对此，一方面需要制度堵漏，进一步精确细化医保预付方式，逐步从按人头付费过渡到欧美国家通行的按病种支付，使医院收费趋于合理化。有条件的地方还可以由各级医院和社区卫生服务中心组成“医疗联合体”，通过区域内患者的相对固定、有效分流，从而降低整个医联体总额预付的风险。另一方面需要政府护航。规范医保是为了避免浪费，而不是弱化公共责任。各级政府应加大财政投入，取消以药补医，使医生摒弃多开药拿提成的思想枷锁，通过合理用药、适度治疗，让有限的医保资源造福更多苍生。

单从账面上看，现行总额预付制度控制了医保支出过快增长，护住了公众的“救命钱”，但在实际上造成了医院拒收病人和过度医疗并存的尴尬，反而损害了患者的就医权，降低了医保的服务效率，加剧了医患矛盾。

作者：张枫逸