4月18日，国务院办公厅下发《关于印发〈深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排〉的通知》，称2012年将取消药品加成政策，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。此外，首次明确基层医疗卫生机构的收支结余部分可按规定用于改善福利待遇。

尽管对于提高诊疗费、手术费、护理费会否增加民众的医疗负担，尚存争议。但取消药品加成，推行医药分开，改善基层医疗卫生人员的福利待遇，是此次深化医药卫生改革所明确的大方向，应该说并无太多异议。事实上，无论是“以药补医”，抑或是医疗资源分配的不均衡本身，医药体制之间的盘根错节以及基层医疗的短腿化，不仅是当下医疗体系的掣肘，而且更使得医改长期难以破局。从这个意义上说，此次医改终于不再回避“硬骨头”，至少体现了动真格的态度。

而取消“以药补医”之后，“医”究竟由谁来支撑仍然是无法回避的议题。好在此次医改并未继续对此语焉不详，而是为“补医”指出了新的路径，即明确基层医疗卫生机构的收支结余部分可按规定用于改善福利待遇。言下之意，基层医护人员的福利待遇将和所属医疗机构的结余情况挂钩，医疗机构的结余越多，则意味着可用于改善医护人员福利待遇的盘子越大，医护人员的待遇也将有望水涨船高。而医疗机构收支结余的多寡，似乎也可与医疗机构的服务水平与质量相对应，服务水平高、质量好的医疗机构获得更多的结余，为此作出贡献的医护人员获得更好待遇，按说也顺理成章。而从“以药补医”转向“结余补医”，医疗体系中正面激励机制的重塑，想必也被寄予厚望。

应该承认，“结余补医”的初衷或许是出自善意，这一“补医”新路径的确看上去很美。不过，这一机制究竟是彻底摆脱了“以药补医”的窠臼，还是仅仅换了件“马甲”，恐怕还不能过早乐观。

事实上，所谓“结余”，不过是盈余的另一种委婉叫法罢了，既然“补医”仍然要靠医疗机构的盈余，医护人员为了改善自身的福利待遇，首先还是要保证基层医疗机构的收支盈余，换句话说，就是医疗机构赚得多了，医护人员才能从中分一杯羹，医疗逐利化的倾向与其说会被抑制，毋宁说被更大程度地激发了。尤其是当此番医改开了“提高诊疗费、手术费、护理费”的口子，为了收支结余，“结余补医”会否成为“以药补医”更变本加厉的升级版不免令人担忧，而这样的激励机制恐怕很难说是正面的。

可见，“医”当然要补，“补医”也可以适度引入市场机制，但直接与“结余”挂钩，骨子里仍然是把医护人员和医疗机构绑在了追逐利润的战车上，而这必然与医疗服务本身的使命和目标南辕北辙。相形之下，美国的医疗制度尽管并不完美，甚至有着医疗成本高昂，令财政不堪重负的弊端，但美国医疗体制的问题及其医改的方向和举措，却恰恰值得我们借鉴。例如，美国边远地区的医生收入会比大城市同类医生的收入高，因为美国农村没人愿意去，只能靠高薪诱惑。但边远地区医生的收入并不会靠医生多挣钱，而是靠财政支持。此外，为了降低医疗成本，也促使美国医师薪酬制度的改革目标重质不重量，那些实现了同等医疗服务目标，却减少了患者费用和医疗开支的医生，反而会获得激励，这与我们的“结余补医”机制恰恰是反其道而行之的。医改需要形成正面的激励机制，但即便要引入市场机制，首当其冲的也应该是成本控制理念，而非结余最大化。

作者：武洁