广东医保改革试点引入市场机制补缺,今年在汕头、肇庆、清远、云浮开展 

日前,广东省政府官网转发《广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案》(下称《方案》),明确提出,在"湛江模式"、"番禺模式"成功经验基础上,今年选择汕头、肇庆、清远、云浮市开展城乡居民医疗保险引入市场机制试点,明年将进一步扩大试点。试点地区参保居民政策范围内住院费用支付比例普遍达到70%以上,最高支付限额平均达到当地居民年可支配收入的六倍以上。

参保人住院报销七成

《方案》透露,今年选择汕头、肇庆、清远、云浮市开展城乡居民医疗保险引入市场机制试点,建立一体化的城乡居民医疗保险制度,参保居民政策范围内住院费用支付比例普遍达到70%以上,最高支付限额平均达到当地居民年可支配收入的六倍以上。

明年,将在总结完善试点经验的基础上,进一步在有条件的地级以上市扩大城乡居民医疗保险引入市场机制试点。至"十二五"期末,试点地区城乡居民政策范围内住院费用支付比例达到75%以上,与实际住院费用支付比例之间的差距明显缩小。

筹资支付信息要公开

具体操作方面,将建立公开招标、协议管理、定期公示等制度,通过需方选择与市场竞争引入商业保险机构,实行独立核算、自主经营、自负盈亏,依托商业保险的服务专业优势创新医保管理服务,满足多样化的健康需求。

《方案》还要求,政府应当将引入商业保险的协议文本、筹资标准、待遇水平及支付流程等向社会公开,每年度公布商业保险机构经办医保项目的收支情况,接受社会监督,依法严格审计,维护参保人权益。保险监管部门要对相关商业保险机构定期检查,确保专款专用。

商业险承担二次补偿

支付比例不低于50%

为解决居民大病致贫困境,《方案》鼓励商业保险机构承办大病保险,解决参保人治疗顽疾,超过国家规定的最高支付限额的医疗费用。

同时,鼓励商业保险机构承办补充医疗保险,对参保人个人承担的医疗费用进行二次补偿,补偿支付比例不低于50%,引导商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品,鼓励开发长期护理保险、特殊大病保险等险种。探索商业保险机构参与医疗保险先行支付和追偿机制建设。

律师解读

以商业险弥补社保基金不足

"在城乡居民公平享受医疗服务的同时,市场机制的引入使医保更具持续性和竞争性,医疗资源得到优化配置。"昨日,广东胜伦律师事务所的曾跃律师接受新快报记者采访时表示,现在医保基金还没有实现全省或全市的统筹,医保基金力量比较有限。

"特别在欠发达地区,缴费基数往往较低,能缴上医保的人群也较少,有可能会出现社保基金不够用的情况,如果引入商业保险就能弥补这个缺陷,特别是对欠发达地区医保基金不能实现统筹的缺陷,帮助很大。"曾跃说。另外,医保报销限额在城乡都有所差异,若引进了商业保险后,居民所能报的限额肯定比之前高,因为总的基数会随之增加。

对于补充医疗保险,曾跃解释说,"是指在医保范围内不能赔偿的部分,比如说出现一个病症,所需支付的医疗费,不一定能全部得到报销,或者有部分是不能报销的。那么通过补充险,可增加报销或者得到报销了。"他举例说,如某疾病医保只能报三成,通过补充险二次补偿得到了五成报销,那加起来就得到八成报销。(黎秋玲)