所谓“悖论”，是指在逻辑上可以推导出互相矛盾之结论，但表面上又能自圆其说的命题或理论体系。我国对药品价格的改革恰似这样一个表面完美，实则漏洞百出的命题。  一个管源头，一个管“出口”，一个管中间环节。从去年11月《药品出厂价格调查办法（试行）》的发布到12月《药品差比价规则》的出台，再到日前《药品流通环节价格管理暂行办法（征求意见稿）》的流出，我国对药品价格相当于做了次整套“按摩”，且其力度之大几乎到了抽筋动骨的地步。也正如按摩所达到的效果一样，这场改革虽从某种程度上缓解了现存于药品价格中的诸多矛盾，但也暴露了更多暗藏在药品价格“表皮”之下的顽疾——之所以称之为顽疾，既是因为其在日积月累中成长，亦是因为这种“疾”非一日所能改，甚至还会麻痹人心。同时，顽疾虽可以通过“按摩”被发现，但却无法以一次“按摩”之力消除，其需要的是更深入且彻底的治疗。这也正如此次对药品价格的改革，力虽大却并不见得能根治问题……  

更“透明”的调查？

 【关键词：完全透明化、完全成本、销售模式】

 近段时间，原定于去年12月全面推进的药品成本及出厂价调查逐渐显露眉目，如广东省便将调查时间确定为3月下旬至6月中旬，同时还在积极地开展相关培训，不断强化企业对此次调查重要性的认识。 事实上，从去年12月至今，各省（市）对发改委《药品出厂价格调查办法（试行）》及相关通知的贯彻明显呈现出了一种“推诿”状态，或者说不少省（市）都在为自己创造“时间窗”。这一方面是因为发改委去年的一系列举措更像是在舆论压力下的仓促上马，这种仓促向下游延伸便自然演变成了措手不及；另一方面则是受此前药品成本调查过程中已发现的一些问题的制约：首先，我国药品生产企业众多，每家企业的情况也各不相同；其次，企业多有虚报价格的“传统”，这一传统使得调查很难取得实效；再次，调查所涉及的品规众多，但各个省（市）可抽调用于调查的人员却十分有限，严重影响了调查的效率。而所有这些，也使得业内对药品成本及出厂价调查一直流传着一个声音：不可能完成的任务！ 不过，虽说是不可能完成的任务，但不可否认其暗含着一些其他的意义，或者说其意并不在当下。不少业内人士均表示，此次对药品成本及出厂价的调查，实际上是正式实施的药品差比价规则和准备实施的药品流通差价率管理文件的配套政策。这一政策的综合作用将使得政府定价药品的利润成本构成和流通环节的各个程序步骤逐步完全透明化，但这也多少让人怀疑，在对政策贯彻极易打折的国情下，这种“完全透明化”是否有些过于理想主义了。 除此之外，企业对成本及出厂价调查也不免存在一些担忧。如不少企业在关注完全成本的核算（完全成本=制造成本+期间费用+营业税金及附加，其中期间费用为分摊到具体品种的具体费用），但按照2010年《药品价格管理办法》征求意见稿，期间费用率几乎把企业给框死了，比计划经济还计划。此外，更多的企业还在担忧，成本构成透明化之后，国家是否会进一步降低药品价格，或者说底价代理制是否会就此消失。对此，在广东省的培训中专家强调，无论是底价包销还是自建销售队伍，销售流通过程必然会产生运输、仓储和销售费用，这是必须承认的，区别就在于各种模式销售费用的控制是否严谨合理，以及其中的费用是否符合当前的法规制度。“我们会实事求是、客观地看待企业的销售模式，客观地看待药品成本的各项组成。”不过，即便如此，形势也并不乐观，就目前来看，一些企业已经开始在谋求转型，“但是转了以后也不是一劳永逸的，因为有些东西已经成了遗留的历史问题。”本报特约观察家、昆明圣火药业（集团）有限公司副总裁蓝磊向记者表示。不过，他也坦言这一形式大于实质意义的调查，只有制度化、常态化后才能真正产生效果。而目前一切尚不得而知。  

更“公平”的定价？

 【关键词：价值定价、部门衔接、市场杠杆】

 事实上，在去年《药品出厂价格调查办法（试行）》出台后，作为我国药品价格制定重要依据的《药品差比价规则》的修订也随之完成。对比两个政策，《药品差比价规则》的出台显然更为慎重，其从2005年便已开始试行，实践过程中总结出的经验也使得修订后的《规则》规避了很多原本被认为模糊的地带。而从现实意义上来说，其实施也将进一步增强政府定价的科学性和透明度，对规范药品价格行为，抑制企业通过改换剂型包装变相涨价有显著作用，同时也将更大程度地推进企业间的公平竞争。 据了解，差比价规则制定的基础是药品价格的关联性原理，其中借鉴了一定的经济学原理与药物经济学评价方法，实际落脚点在此前一直被讨论的药物的经济性意义上，而这也从侧面折射出我国药品从成本定价向价值定价逐步转变的思路。对此，某业内专家直言：“不能单凭研发成本和专利证书做定价，毕竟价格评审的基础是药品的临床使用价值，如果一种药在疗效、安全性、日治疗费用三者中都不具有优势，那么它如何能站得住脚，如何值得百姓为它多掏钱？”特别是新药能否享受较高定价，关键还是看它在临床治疗中的效果是否确切、安全。而这也意味着，《规则》或将成为企业平衡研发投入与市场产出的新调节点，并有效抑制一些研发能力不足而想“打擦边球”的医药企业。同时，可以预测到的是，一些新进医保类药品和部分高价药很可能成为未来调控的重点对象。 不过，《规则》虽在向价值定价转变，且更关注药物的经济性意义，但这也只是一个信号而已，从规则制订者的角度来看，其也很担心一步改到位的政策会很难被市场所接受，而就试行版来看，很多省（市）是不执行的，这也是一些企业非常担心的问题——一半在执行、一半在观望，如果这样《规则》的公平性势必大打折扣。同时，可能使《规则》大打折扣的还包括各部门间的配合。“现在招标的事情比较复杂，招标的平台涉及到很多部门，包括发改委、卫生部、纪委等，这些部门之间是否设立了良好的衔接机制将直接影响实行的效果。但就现在来看，只有一部分省份做得比较好。”蓝磊指出。 而除此之外，差比系数的合理性也在很大程度上考验着其执行的力度。有业内人士对此进行调查后发现，《规则》对化药的合理性要高于生物制品和中药，这很可能使企业感到不合理，同时，一些剂型如果做了改造或者技术创新后，成本投入会完全不同，对这种情况企业也会觉得现有的系数不够。而这也从一定程度证明：如果想通过政府主导达到定价的公平正义合理是很难的，其最终仍有赖于市场杠杆来解决。 

更“严格”的管控？

【关键词：步步切、执行力更强、自身漏洞】

 不过，在更多的业内人士看来，今年药品价格改革的重头戏并非上述两个政策，“2012年，从整体思路上看，价格管理以‘流通环节价格控制’为主体。”上海海虹今辰药业市场总监袁则红向记者表示，如果《药品流通环节价格管理暂行办法（征求意见稿）》确于7月1日正式执行的话，必将引发行业更大的“地震”。 触发此“地震”的原因在于，此次国家对药品价格的管控改变了过去“一刀切”的做法，而变成了对流通环节的“步步切”，并按照“高价低差率，低价高差率”实行上限控制，意欲改变医疗机构热衷“高价药”的风气，并同时提高药品流通领域的集中度，调整多、小、乱的结构，助推医药企业做大做强。此外，《办法》的执行力度也较之此前更强，中国医药企业管理协会副会长牛正乾指出：“《办法》要求企业同时递交3份购销合同和完税证明，每2张时间间隔2个月以上，这使虚报价格的难度加大；此外，也设定了可行的处罚措施，对未报出厂价或加价率违规产品，‘不公布其医疗机构零售价格，通报当地药品招标采购机构’。”而就目前来看，受“地震”波及最严重的当属采用底价代理模式的企业及依靠底价代理为生的小型流通企业，此外，不具有品牌优势及营销网络优势的普药生产企业将面临极大的销售压力。医信横通咨询公司总经理马宝琳的解释则更为形象：《办法》是在“保低促高打中间”——“保低”是一些廉价必需产品，如鱼精蛋白；“促高”是促进研发创新自主定价高价优质产品；“打中间”就是不太新不太便宜但用量大的药品。 不过，尽管初衷良好，改革的力度空前，但仍有业内专家认为此次改革很难产生实效，牛正乾向记者直言：“这个办法并没有改变医院购进价格越高、获得明的加价收益和暗的返利越多的反向激励机制，没有改变销量越大、医生所得回扣越多、医院利益也随之越大的现状，而只是将用于给医疗机构各个环节回扣‘黑钱’的套现功能，从药品流通环节上移到药品生产环节，使在流通环节通过购买税票等低成本套现的方式，转向生产企业以虚报原材料、包材、业务员的差旅票据、购物发票、会务费用、广告宣传费用等高成本的方式套现而已。”同时，《办法》自身也存在一些漏洞，如出厂价由企业自己报送，这便给了企业通过公关运作，提高出厂价的机会；此外，较小剂量（包装）的药品可享受更大的差价率，这也会促使企业转而通过生产此类药品获得更大的差价。针对于此，牛正乾指出：“管控药品价格正确的办法应该是取消药品差价率管制，而不是更加复杂地加强差价率管制，更不应该简单地把目前已经在医疗机构造成很大负面影响的差价率管制政策，向药品流通环节套用、延伸。套用、延伸只可能使问题变得更加糟糕。”在他看来，相较管控流通环节价格，回归至管控最高零售价或许是更好的办法。(◆本报记者：徐琳媛)    

深度看点——对话牛正乾

回归至管控最高零售价

 记者：相比管控差价，您认为只管最高零售价的优势体现在哪里？牛正乾：实施只管最高零售价的政策与取消药品加成、实施零差率政策完全不同，这一政策归还了医疗机构自主确定药品采购价和零售价的权利。该政策的好处一是医院有动力压低采购价格，底价购进就没有回扣的空间，没有回扣的刺激，医生就不可能滥用药；二是不必进行劳民伤财和备受人为因素干扰的政府药品招标；三是让医院拥有合理的药品收益，政府无需对公立医院进行直接补贴，解决了政府难以确定补贴标准和方式的问题，让有限的财力全部投入医保，缓解老百姓看病贵问题；四是让政府腾出更多的精力来监管医疗服务和药品质量问题；五是药品生产经营企业会回归到质量、价格、服务的竞争。不必进行违法的隐性交易，不用倒买倒卖税票、逃税洗钱，医药行业集中度自然会提高。 记者：但事实上，2000年我国采用的就是只管最高零售价，默许二次议价的市场机制，那为什么这种机制会被废除？牛正乾：国家相关部门认为实行药品最高零售价管理，对抑制药品价格药品价格过快上涨的势头起到了很好的作用，但对药品流通环节加价过高的问题缺乏有效约束。他们希望通过降低流通环节不合理加价，降低流通费用，降低商业企业用于不正当促销的价格空间，促进流通行业结构调整，减少经济利益对用药行为的影响。但这一愿望在实施的过程中其实并没有实现。 记者：如果回归至只管最高零售价，还需要什么相关配套措施？牛正乾：首先，国家层面要完善药品最高零售价管理政策，由政府参考现有国家最高零售价、集中招标中标价、零售药店的销售价等信息调整确定药品的最高零售价（或者医保报销价）；其次，建议放弃基本药物零差率政策，允许“二次议价”，不管是基本药物还是非基本药物，均明确规定以中标价作为各类医疗机构最高零售价，在此价格水平之下，所有医疗机构均可自主确定零售价，恢复医院采购物美价廉药品的积极性；再次，由政府根据药品市场竞争的价格信息，对药品的最高零售价进行动态调整，两年调整一次。每次调整的幅度应有相对明确的限制，不宜过大，以免弱化药企向医疗机构“明折明扣”直接降低供货价格的动力，同时增加市场机制发现药品真实价格的难度。