多年以来，大家普遍把“看病贵”主要归因于“以药补医”，同时也在很大程度上把解决“看病贵”的希望寄托于取消“以药补医”，因而有许多人把精力集中在对“以药补医”的批判，以及对“医药分开”和药品“零差价”等制度的设计上。然而，笔者认为，除了“医药分开”外，还要通过医保付费方式的真正创新，将新医改方案落到实处，才能解决“看病贵”问题。

现有举措尚未治本

自国家新医改方案出台后，为了取消“以药补医”，有关部门已采取了一些相应措施，但这些措施的实施效果并不理想。

比如，对医疗机构的药品费用占医疗总费用比例实行限制，如果药品费用超过规定比例，医疗机构就会受到卫生行政部门的处罚。而该措施的实施结果是：为了让药品不超过规定比例，一些医疗机构并没有在遏制滥用药和采购质优价廉药品上下工夫，而是想方设法地在为患者提供更多检查和手术上花力气。如最近媒体报道，一个心血管病患者被置入7个支架，血管成了“钢铁长城”。也就是说，虽然药品费用占比下降了，但患者经济负担并没有减轻。

又如，药品“零差价”措施的实施结果是：医疗机构和医生收回扣现象依然存在，只是部分基本药物因有政府补贴，价格有所下降。这种做法并没有带来机制的改变，所以同样无法消除“以药补医”。而且由于基本药物目录中的药品品种有限，基层医疗机构有时不得不将患者推向上级医院，这也加剧了大医院的“看病难”。同时由于施行基本药物“零差价”政策需要依靠财政巨额补贴，这也给各级政府，尤其是经济欠发达地区政府带来沉重的财政负担。据悉，有的地方（尤其是一些经济落后地区）政府，因无力支付基本药物“零差价”补贴资金，不得不在药品招标时向中标企业收取5%或8%的“卫生促进基金”，有人把它称作“以药补政”。“羊毛出在羊身上”，药品中标企业“以药补政”所付出的成本最终还是要转嫁到患者头上。

再如，各界普遍反映药房托管的效果不尽如人意，不仅医和药的利益链并未割断，而且医疗机构和托管单位在利益分配上矛盾重重。

将按人头付费落到实处

要让患者看病不贵，不仅必须通过有效地遏制过度用药来遏制“以药补医”，还必须通过有效的举措制止过度检查、乱收费和造假骗保等“以非药补医”。而要做到这一点，就只有让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，从而让其自觉合理用药、合理检查、合理收费，自觉堵住骗保漏洞。

那么用什么方法让医疗机构自己“点菜”、自己“埋单”？首先要认真、全面地执行《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）。其中第十二条规定：“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。在《意见》要求积极探索的三种付费方式中，总额预付正在推行；按病种付费也在全国紧锣密鼓地搞试点；唯有被《意见》列首位的按人头付费执行力度不大。虽然国家有关部门也发文要求积极探索和推行按人头付费，却收效甚微。按人头付费有关试点文件，也仅将按人头付费局限在门诊。笔者认为，按人头付费不仅能用于门诊，也能用于住院和预防保健。只有文件精神落到实处，按人头付费的效果才能显现。

当然，按人头付费必须要有合理的操作方法和相应的配套措施。笔者认为，如果采用“1+N”全民健康保险思路，或许操作难题能迎刃而解。“1+N”=以全面落实《意见》第十二条关于“积极探索实行按人人头付费”的规定（即将按人头付费同时用于住院、门诊和预防保健，并让参保人有定期选择医院定点的自由）为核心+以多项相应配套措施为条件（即建立更多有竞争的让社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”的大庆式紧密型医院集团）+采用深圳的三个“不同”（管理模式不同、筹资标准和保障水平不同、基金收支渠道不同）与一个“自选”（由参保人自愿选择管理模式）的医保操作方法+将现有“撒胡椒面”式的政府投资方式变为集中投资全民健康保险的政府投资方式+扶助更多大型综合性民营医院，尤其是民营医院集团建立和发展，建立真正多元化办医格局。这样或可让13亿国民看病不贵、不难。